便秘流行病調(diào)查問(wèn)卷（5）

邀請(qǐng)您參與本次調(diào)查，您的回答將幫助我們了解便秘在人群中的流行情況及其影響因素。所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究。感謝您的參與！

全國(guó)便秘專科聯(lián)盟中華便秘醫(yī)學(xué)會(huì)

2024年11月

一、基本人口統(tǒng)計(jì)信息
1. 年齡
2. 性別:
3. 職業(yè):
4.您所居住的地區(qū)為:
5. 教育水平:
6.您近半年居住地所在的行政區(qū)為：
7.您近半年居住地所在東北的省市是
8.您近半年居住地所在華北的省市是
9.您近半年居住地所在中南的省市是
10.您近半年居住地所在西北的省市是
11.您近半年居住地所在西南的省市是
12.您近半年居住地所在華東的省市是
13.您近半年居住地所在地區(qū)是
14. 月收入水平:
二、健康狀況
15. 您是否有以下疾病的病史?
16. 您認(rèn)為自己過(guò)去一年健康狀況如何?
三、生活方式
17. 您的飲食結(jié)構(gòu)屬于下列哪種？
18.您的食量如何？
19. 您每天飲水量大約為多少?
20.您是否有參與身體促進(jìn)活動(dòng)？
21.您每周的參與身體促進(jìn)活動(dòng)次數(shù)為多少？
22.您最經(jīng)常參加的參與身體促進(jìn)活動(dòng)類型是？
23.您每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)通常是？
24. 您認(rèn)為生活壓力如何?
25.您的生活規(guī)律嗎？
  • 規(guī)律
  • 偶爾不規(guī)律
  • 不規(guī)律
  • 非常不規(guī)律
吃飯規(guī)律嗎？
睡覺(jué)規(guī)律嗎？
工作/學(xué)習(xí)規(guī)律嗎？
排泄規(guī)律嗎？
運(yùn)動(dòng)規(guī)律嗎？
26.您的睡眠時(shí)間通常為？
27.近一個(gè)月內(nèi)，您通常幾點(diǎn)入睡
28.您的工作環(huán)境是:
29.您的吸煙頻率
30.您的飲酒頻率
四、便秘癥狀評(píng)估
31. 近一個(gè)月內(nèi)，您是否有便秘的癥狀?
32.請(qǐng)選擇以下適用的癥狀:
33.除了以上題目出現(xiàn)的大便排出困難的癥狀，您是否還有以下情況（滿足其中兩種可選該項(xiàng)）：
34. 您有便秘的持續(xù)時(shí)間是多久?
五、生活質(zhì)量評(píng)估
35. 您認(rèn)為便秘對(duì)您的生活質(zhì)量影響如何?
六、心理健康狀態(tài)
36.請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下每個(gè)條目，并根據(jù)過(guò)去一周的情況，在每個(gè)條目中選擇適用于你情況的程度選項(xiàng)。請(qǐng)回答每個(gè)條目，選擇沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。
  • 完全不適用于我
  • 在某種程度生適用于我
  • 在相當(dāng)大的程度上適用于我
  • 完全適用于我
我發(fā)現(xiàn)很難放松下來(lái)
我有口干的感覺(jué)
我似乎根本體會(huì)不到任何積極的感受
我感到呼吸困難（呼吸過(guò)快，沒(méi)有體力活動(dòng)時(shí)呼吸困難）
我發(fā)現(xiàn)很難主動(dòng)去做事
我傾向于對(duì)情況反應(yīng)過(guò)度
我感到顫抖（如雙手顫抖、全身顫抖）
我覺(jué)得我用了很多緊張的精力
我擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)恐慌和出丑的情況
我覺(jué)得我沒(méi)有什么可期待的
我發(fā)現(xiàn)自己變得焦慮不安
我發(fā)現(xiàn)很難放松
我感到沮喪和憂郁
我不能容忍任何事情阻止我繼續(xù)做我正在做的事情
我覺(jué)得我快要恐慌了
我無(wú)法對(duì)任何事情產(chǎn)生熱情
我覺(jué)得我作為一個(gè)人沒(méi)什么價(jià)值
我覺(jué)得自己相當(dāng)容易激動(dòng)
我意識(shí)到自己的心臟在沒(méi)有體力活動(dòng)的情況下會(huì)出現(xiàn)心率加快、心臟漏跳的癥狀
我沒(méi)有任何理由感到害怕
我覺(jué)得生活毫無(wú)意義
七、治療情況及其他
37.您是否治療過(guò)便秘
38.您所用治療便秘的方法是
39.您所選用的治療方式是
40.請(qǐng)問(wèn)您不就診的原因是
41.便秘治療效果如何?（非手術(shù)治療）
42.便秘治療效果如何?（手術(shù)治療）
43.便秘治療效果如何?（手術(shù)治療與保守治療結(jié)合）

44.您了解過(guò)便秘可以外科手術(shù)嗎？

45.如果您或您的家人是慢性頑固性便秘患者，您支持手術(shù)嗎？

46.否有其他想要分享的與便秘相關(guān)的經(jīng)歷或建議?（請(qǐng)?zhí)顚懀?
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