JBZS-不良反應(yīng)評價表

我們想了解有關(guān)您和您的健康的一些情況，請您親自回答下面所有問題，這里的答案并無“對”與“不對”之分，只要求在最能反映您情況的那個答案上打鉤。您所提供的資料我們將會嚴(yán)格保密。
1. 您的姓名
2. 病歷號
3. 填表日期
4. 您此次填表的節(jié)點（請咨詢您的醫(yī)生填寫）
5. 最近復(fù)查有沒有發(fā)現(xiàn)鼻咽復(fù)發(fā)（鼻咽腫物再長出來）？
6. 最近復(fù)查有沒有發(fā)現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)（頸部腫物再長出來）？
7. 最近復(fù)查有沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（骨、肝、肺等轉(zhuǎn)移）？
8. 最近一周有沒有乏力、怕冷，或身體水腫？
9. 最近一周有沒有吞咽困難
10. 最近一周有沒有感覺脖子僵硬？
11. 最近一周有感覺頸部皮膚萎縮、或皮膚拉扯感嗎
12. 最近一周頸部皮膚有色素沉著嗎
13. 最近一周口干嗎
14. 最近一周嘴巴會不會張不開？
15. 最近一周有沒有感覺聽力差了？
16. 最近一周有沒有感覺耳朵嗡嗡響？
17. 最近一周有手腳麻木嗎
18. 最近復(fù)查報告有說放射性腦損傷，或者顳葉損傷后遺癥嗎
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