白鶴洞街2025年65歲及以上老年人體檢預(yù)約登記表（日常）

1. 您的姓名
2. 您是否為65歲及以上老年人(1960年12月31日及之前出生)
3. 您的身份證號(hào)碼
4. 您的住址
5. 您的聯(lián)系電話
6. 家屬姓名：_________    
家屬聯(lián)系方式：____________
7. 是否確診高血壓
8. 是否確診糖尿病
9. 此次通過(guò)哪個(gè)居委預(yù)約？
10. 您預(yù)約的時(shí)間是：
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