北洲子鎮(zhèn)民政社工站留守兒童生活與心理狀況調(diào)查問卷
您好！我們是益陽市資陽區(qū)慧致社會工作服務(wù)中心大通湖區(qū)北洲子鎮(zhèn)社工站的社工，我們正在進(jìn)行一項關(guān)于留守兒童生活與心理狀況的調(diào)查，旨在更深入地了解你們的生活現(xiàn)狀、學(xué)習(xí)情況和內(nèi)心感受，以便提供更加精準(zhǔn)、貼心的關(guān)愛與幫助。請您根據(jù)自己的實際情況，認(rèn)真填寫以下問卷。您的回答將對我們改進(jìn)工作、提升服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。感謝您的支持與配合！
1. 你的性別是:
A. 男
B. 女
2. 你的年齡是:
A. 6-9歲
B. 10-12歲
C. 13-15歲
D. 16歲以上
3. 你目前與誰同住?
A. 祖父母
B. 外祖父母
C. 兄弟姐妹
D. 其他親戚
E. 無人監(jiān)護(hù)
4. 4. 你父母外出打工的情況是
A. 父親外出
B. 母親外出
C. 父母均外出
D. 父母均未外出（如選此項，請?zhí)恋?題）
5. 你父母多久與你聯(lián)系一次?
A. 每天
B. 每周
C. 每月
D. 很少聯(lián)系
6. 你平時的生活費(fèi)用主要來源是
A. 父母寄回
B. 監(jiān)護(hù)人提供
C. 自己打工賺取
D. 其他
7. 你覺得自己的生活質(zhì)量如何?
A. 很好
B. 一般
C. 較差
D. 非常差
8. 你在學(xué)習(xí)上的主要困難是什么?（可多選）
A. 無人輔導(dǎo)功課
B. 學(xué)習(xí)資料缺乏
C. 學(xué)習(xí)興趣不高
D. 學(xué)校距離遠(yuǎn)
E. 其他（請說明）
9. 你對自己的學(xué)習(xí)成績滿意嗎?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
10. 你希望得到哪些學(xué)習(xí)上的幫助?（可多選）
A. 課外輔導(dǎo)
B. 學(xué)習(xí)資料
C. 學(xué)習(xí)方法指導(dǎo)
D. 心理輔導(dǎo)
E. 其他（請說明）
11. 你是否希望父母能更多地關(guān)注你的學(xué)習(xí)?
A. 非常希望
B. 比較希望
C. 一般
D. 不太希望
E. 完全不希望
12. 你覺得自己在情感上是否得到了足夠的關(guān)愛?
A. 非常充足
B. 比較充足
C. 一般
D. 較少
E. 完全沒有
13. 你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)或寂寞?
A. 經(jīng)常
B. 有時
C. 很少
D. 從不
14. 你遇到煩心事時，通常向誰傾訴?（可多選）
A. 祖父母/外祖父母
B. 兄弟姐妹
C. 朋友/同學(xué)
D. 老師
E. 無人傾訴
15. 你是否了解自我保護(hù)的知識?
A. 非常了解
B. 了解一些
C. 不太了解
D. 完全不了解
16. 你是否希望學(xué)校或社會能為你提供更多的心理關(guān)愛與輔導(dǎo)?
A. 非常希望
B. 比較希望
C. 一般
D. 不太希望
E. 完全不希望
感謝您耐心填寫本問卷，您的寶貴意見將為我們推動留守兒童關(guān)愛工作提供有力支持。我們承諾將嚴(yán)格保密您的個人信息，確保您的隱私安全。再次感謝您的參與與支持！
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