舒心驛站心理咨詢預(yù)約登記表[2025]

填寫前請認(rèn)真閱讀一下以下文字:
尊敬的來訪者:
      您好!感謝您對我們的信任!
     1、心理咨詢遵守保密和尊重的職業(yè)守則,來訪者不必顧慮隱私泄露,應(yīng)真誠客觀、盡可能詳細(xì)地反映自己的真實(shí)情況,使咨詢師能準(zhǔn)確掌握信息,作出正確的診斷并進(jìn)行針對性的咨詢治療。
     2、心理咨詢療效的取得以及療程的長短取決于來訪者和心理咨詢師雙方的共同努力。心理咨詢不僅需要咨詢師的啟發(fā)疏導(dǎo)幫助,還需要來訪者積極主動配合,充分發(fā)揮自己的主觀能動性,將咨詢治療方案付諸實(shí)踐,采取建設(shè)性的行動來處理自己面臨的心理困擾。
     3、心理問題的產(chǎn)生都是受到了長期心理社會因素的影響,而且心理社會因素又是極為復(fù)雜的,因而大多數(shù)心理問題的解決也需要一個過程。從心理咨詢的效果考慮,我們建議您進(jìn)行系統(tǒng)的心理咨詢與治療。
     4、心理問題的形成與家庭教養(yǎng)方式、親子關(guān)系、幼年經(jīng)歷、工作環(huán)境、婚姻家庭問題、生活中的重大事件、已往健康狀況等有密切關(guān)系,所以在向咨詢師敘述個人主要問題時,這些問題也會涉及到,請來訪者給予理解和配合。
     5、對于有關(guān)“性”的問題,找異性心理咨詢師咨詢也是可以的,但不必過分緊張和羞怯。在心理咨詢師眼里,來訪者的性別不影響咨詢師為其提供的專業(yè)幫助。
     6、由于心理咨詢是一個以來訪者為中心的自我發(fā)現(xiàn)、自我更新的過程,需要來訪者自己具有比較強(qiáng)的求助愿望,并愿意為此做出持續(xù)的努力。因此,對于被動咨詢和不愿接受咨詢的來訪者,請家長或朋友在其知曉來訪意圖、征得來訪者同意的前提下,陪伴來訪者前來咨詢。請勿使用欺騙、隱瞞等方式迫使其前來咨詢。
     如果您確實(shí)感覺到了心理的困擾,并已經(jīng)影響到您的工作、生活和健康,我們真誠地希望你放下種種顧慮,勇敢地邁出心理咨詢的第一步。你的改變就從這里起步,你在這里將開始一個嶄新的人生。
1. 您是否已經(jīng)仔細(xì)閱讀《知情同意書》?
2. 來訪者是否未成年人?
3. 基本信息
姓名
年齡
性別
身份證號碼
就讀學(xué)校
居住地址
戶籍所在地
聯(lián)系方式
緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式
家長姓名
家長教育程度
家長婚姻狀況
咨詢問題是否向其他部門求助過?
向其他部門求助的處理情況
4. 基本信息
姓名
年齡
性別
身份證號碼
工作單位
居住地址
戶籍所在地
聯(lián)系方式
緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式
教育程度
婚姻狀況
咨詢問題是否向其他部門求助過?
向其他部門求助的處理情況
5. 家庭成員:姓名:_______________   

                   關(guān)系:_______________

                   性別:_______________

                   年齡:_______________

                   職業(yè):_______________
6. 家庭成員:姓名:_______________   
                   關(guān)系:_______________
                   性別:_______________
                   年齡:_______________
                   職業(yè):_______________
7. 家庭成員:姓名:_______________   
                   關(guān)系:_______________
                   性別:_______________
                   年齡:_______________
                   職業(yè):_______________
8. 家庭成員:姓名:_______________   
                   關(guān)系:_______________
                   性別:_______________
                   年齡:_______________
                   職業(yè):_______________
9. 心理困擾(請大致概述您的心理困擾)
10. 影響(對生活、工作、學(xué)習(xí)、身體和情緒狀態(tài)的影響)
11. 咨詢期待(期待咨詢在哪些方面幫到自己)
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