青少年兒童心理咨詢(xún)預(yù)約登記表-孫君咨詢(xún)師-個(gè)人執(zhí)業(yè)

1. 問(wèn)卷填寫(xiě)人是？
2. 孩子姓名：
3. 孩子性別：
4. 孩子民族
5. 孩子出生日期：
6. 家庭所在地（省-市-區(qū)/縣）：
7. 聯(lián)系電話(huà)（如果是孩子本人填寫(xiě)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)父母+自己的聯(lián)系方式）：
___
___
8. 孩子父親信息

姓名：_________  

職業(yè)：_________    

年齡：___歲

學(xué)歷：____________
9. 孩子母親信息

姓名：_________  

職業(yè)：_________    

年齡：___歲

學(xué)歷：____________


10. 父母婚姻狀況
11. 家庭平均月收入
12. 孩子是否獨(dú)生子女
13. 孩子的兄弟姐妹情況是（如：哥哥1人/弟弟1人/姐姐1人/妹妹1人）
14. 孩子是否有過(guò)寄養(yǎng)經(jīng)歷
15. 請(qǐng)具體說(shuō)明一下孩子的寄養(yǎng)情況
16. 孩子近一年來(lái)學(xué)習(xí)成績(jī)變化屬于
17. 孩子的知心朋友人數(shù)為（概數(shù)即可）
18. 孩子的一般朋友數(shù)量
19. 孩子是否有過(guò)精神類(lèi)疾病史
20. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)孩子的精神類(lèi)疾病史相關(guān)信息

診斷機(jī)構(gòu)：____________    

診斷結(jié)果：____________

服藥情況：___________
21. 孩子是否曾有自傷或自殺行為
22. 孩子是否有家族精神病史
23. 該名家族成員與孩子的關(guān)系是：____________ 

該名家族成員的診斷結(jié)果是：___________
24. 孩子曾有過(guò)哪些過(guò)往重大負(fù)性生活事件
25. 孩子對(duì)此的反應(yīng)是？
26. 孩子是否有過(guò)咨詢(xún)經(jīng)歷
27. 第一次咨詢(xún)時(shí)間：_________ 

地點(diǎn)：__________________




最后一次咨詢(xún)時(shí)間：_________

地點(diǎn)：__________________

28. 孩子本次預(yù)約的方式是
29. 孩子本次前來(lái)的求助主題是
30.

孩子近三個(gè)月是否有過(guò)自傷/自殺的想法或已有實(shí)施行為？

31. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)其他你希望咨詢(xún)師了解孩子的信息
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