蓋婭匯館視力養(yǎng)護(hù)預(yù)約登記表
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1. 您的姓名：
2. 您的性別：
男
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3. 您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
4. 您是怎么知道我們家店的？
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7. 時(shí)間：
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年
___
月
___
日___
時(shí)___
8. 癥狀：
近視
遠(yuǎn)視
散光
花眼
弱勢(shì)
干眼
斜視
其它
9. 住址：
10. 戴眼鏡多久了？
11. 是否遺傳？
12. 是否做過眼部手術(shù)？
13. 有無了解其它視力防控的方法？
14. 一天面對(duì)電子產(chǎn)品的時(shí)長(zhǎng)大概多久？
15. 眼睛是否經(jīng)常感到干澀、疲勞、酸脹？
16. 你有定期做視力檢測(cè)和養(yǎng)護(hù)嗎？
17. 每天戶外活動(dòng)及睡眠時(shí)間是多久？
18. 是否經(jīng)常躺著看書或玩手機(jī)？
19. 是否走路或乘車或黑暗環(huán)境下看書或視頻？
20. 近兩年視力下滑數(shù)值大么？
21. 你是敏感體質(zhì)嗎？
22. 你挑食或者偏食嗎？
23. 填表日期：
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