老年高血壓患者服藥依從性與家庭支持關(guān)系調(diào)查問卷

您好！非常感謝您參與本次關(guān)于老年高血壓患者服藥依從性與家庭支持關(guān)系的研究調(diào)查。本問卷旨在了解老年高血壓患者的服藥情況以及家庭支持對服藥依從性的影響，以便我們更好地為您提供護(hù)理服務(wù)。您的回答將嚴(yán)格保密，請放心填寫。
1. 您的性別：
2. 您的年齡
3. 您的民族
4. 您的教育程度
5. 您的婚姻狀況
6. 您的家庭月收入
7. 您的居住地區(qū)? 
8. 吸煙情況
9. 飲酒情況
10. 飲食情況：您每天鹽攝入量大約為*克
11. 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：您每周進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑等）的頻率為：****** 次 / 周?
12. 持續(xù)購買降壓藥物是否帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
13. 高血壓病程多久
14. 高血壓分級
15. 有無合并癥
16. 當(dāng)前服用的降壓藥物
17. 每日服藥次數(shù)
18. 服藥時(shí)間規(guī)律性
19. 用藥指導(dǎo)理解能力
20. 過去 7 天漏服次數(shù)
21. 血壓測量值（連續(xù) 3 次測量取均值）
22. 同住親屬人數(shù)
23. 家庭照顧者
24. 家屬用藥監(jiān)督次數(shù)（*次/周）
25. 家庭血壓監(jiān)測頻率（*次/周）
26. 家庭醫(yī)生簽約情況
27. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距離：步行時(shí)間大約為*分鐘
服藥依從性評估
28. 您是否有時(shí)忘記服藥
29. 您是否有時(shí)在癥狀得到控制后就停藥
30. 您是否有時(shí)在感覺不舒服時(shí)才服藥
31. 您是否因?yàn)樗幬锔弊饔枚袝r(shí)停藥
32. 您是否在服藥時(shí)間上有時(shí)不太注意
33. 您是否在服藥劑量上有時(shí)不太注意
34. 您是否在服藥過程中有時(shí)會漏服
35. 您是否認(rèn)為服藥對您的健康很重要
36. 家庭功能APGAR評估問卷
  • 幾乎很少
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
當(dāng)我遭遇困難時(shí)，可以從家人處得到滿意的幫助
我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式
當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人都能接受且給予支持
我很滿意家人對我表達(dá)情感的方式以及對我的情緒（憤怒、 悲傷、愛）的反應(yīng)
我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式
再次感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次問卷調(diào)查！如果您在填寫過程中有任何疑問，請隨時(shí)與我們聯(lián)系。祝您身體健康！
更多問卷 復(fù)制此問卷