案主預(yù)約信息登記表

溫馨提醒：?
 為了確保個案溝通更順暢，需要你花幾分鐘的時間填寫以下預(yù)約信息表。您的信息安全是我們最重視的事情。我們承諾，您提供的所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于本次個案服務(wù)，不會泄露給任何無關(guān)第三方。我們會用心守護(hù)您的隱私，讓您安心參與公益?zhèn)€案，共同開啟這段生命之旅。
1. 姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡是？
4. 請輸入您的手機(jī)號碼（或微信號）
5. 來源（你是從哪里知道我們的個案信息的？
6. 案主問題描述（描述自己要處理的問題，包括問題起源，經(jīng)過，持續(xù)時間，對生活的影響等等）
7. 您期待的個案形式
8. 期待預(yù)約時間
9. 備注（可選填）
如職業(yè)，家庭情況，之前是否有接受過個案服務(wù)經(jīng)驗(yàn)
10. 您是否愿意在個案結(jié)束后，為我們提供一些意見反饋戓感受分享，以便我們更好地改進(jìn)和提升服務(wù)質(zhì)量？
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