上海大學(xué)職工心理健康\n服務(wù)預(yù)約登記表

尊敬的上海大學(xué)職工：


為更好地關(guān)愛您的心理健康，上海大學(xué)工會與上海四一一醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科聯(lián)合推出職工專屬心理健康服務(wù)通道。本問卷旨在為您提供便捷、專業(yè)的心理咨詢與門診預(yù)約服務(wù)，全程嚴(yán)格遵循醫(yī)療隱私規(guī)范，確保您的信息安全。


填寫說明：

  1. 請根據(jù)實際需求選擇合適的預(yù)約類型與時間；

  2. 提交后，醫(yī)院將通過電話告知您具體安排，首次就診請攜帶有效證件；

  3. 所有信息僅由上海四一一醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科處理，嚴(yán)格遵守保密原則。


感謝您的信任與參與，愿我們共同守護(hù)身心健康，助力美好生活！


上海四一一醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科

地址：上海市虹口區(qū)東江灣路15號

門診時間：周一至周日 8：00-11：30，13：00-16：30

熱線電話：021-36800301

1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的年齡：
4. 您的聯(lián)系方式：
5. 預(yù)約類型
6. 是否首次就診
7. 當(dāng)前是否服用精神類藥物
8. 服務(wù)形式（提示：首次就診/咨詢必須為線下方式）
9. 時間偏好
10. 心理狀態(tài)自評 1. 主要困擾類型
11. 心理狀態(tài)自評 2. 緊急程度
12. 知情同意與授權(quán)
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