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心理衛(wèi)生——流行病學(xué)調(diào)查
1. 您的姓名（可寫昵稱）
2. 您的性別：
男
女
3. 您的年齡段：
20以下
20~35
36~50
51~65
66~80
80以上
4. 出生年份（只填數(shù)字即可）
5. 請選擇您出生長大的地區(qū):
6. 您幼年與鄰里關(guān)系是否融洽
非常融洽
熟悉
陌生人
經(jīng)常發(fā)生矛盾沖突
7. 是否有兄弟姐妹
雙胞胎
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
無
8. 是否有食物過敏
無
有
9.
是否有藥物過敏
無
有
10. 您每天屏幕使用時間（電腦、手機、平板電腦等）
幾乎不用
30分鐘以內(nèi)
30分鐘~1小時
1~2小時
2小時以上
11. 您在出生后的喂養(yǎng)方式
純母乳喂養(yǎng)
混合喂養(yǎng)
奶粉
牛奶
羊奶
12. 母親受孕方式
人工受孕
自然受孕
13. 母親分娩方式
自然分娩
剖腹產(chǎn)
14. 您在七歲前（或上小學(xué)前）是否患過以下疾病
缺氧
黃疸
高熱驚厥
腦炎
食物中毒
癲癇
過敏性疾?。ㄏ?、過敏性鼻炎、結(jié)膜炎）
無
15. 您在七歲前（或上小學(xué)前）是否出現(xiàn)過以下癥狀
咬指甲
薅頭發(fā)
興奮入睡晚
夜醒
早醒
腹瀉
挑食
嘔吐
無
16. 您洗澡的頻率
每月一到兩次
每周一到兩次
每周三到五次
每天一到兩次
17. 您的母親在懷孕前3個月及懷孕時，是否飲用以下飲品
可樂
咖啡
綠茶
紅茶
奶茶
紅酒
白酒
啤酒
無
18. 您的母親在懷孕前3個月及懷孕時，您的父親是否飲用以下飲品
可樂
咖啡
綠茶
紅茶
奶茶
紅酒
白酒
啤酒
無
19. 您的家族成員（父母、祖父母、外祖父母、姑姑叔叔、姨姨舅舅、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹）中是否存在有以下癥狀的
精神疾病
遺尿癥
抽動
社交障礙
缺乏情感
缺乏友情
古怪的行為的成人
冷漠或情感上無應(yīng)答
多動或沖動
無
20. 當(dāng)您出生時，母親的年齡
21. 當(dāng)您出生時，父親的年齡
22. 您父母養(yǎng)育您的壓力大嗎
壓力非常大
經(jīng)常壓力大
偶爾有壓力
幾乎沒有壓力
23. 您的父親在您出生前是否經(jīng)常不在本地
是
否
24. 您的母親在您出生前是否經(jīng)常不在本地
是
否
25. 母親孕期優(yōu)生四項是否正常
正常
弓形蟲
風(fēng)疹
巨細(xì)胞病毒
皰疹病毒
不確定
26. 父母婚姻狀態(tài)
和睦
經(jīng)常吵架
偶爾吵架
感情平淡
27. 您父親的學(xué)歷
小學(xué)
初中
高中
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本科
碩士
博士及以上
28. 您父親的職業(yè)
29. 您父親在工作中是否接觸以下物質(zhì)
農(nóng)藥
化學(xué)物質(zhì)
重金屬
射線
無
30. 您母親的學(xué)歷
小學(xué)
初中
高中
?？?/label>
本科
碩士
博士及以上
31. 您母親的職業(yè)
32. 您母親在工作中是否接觸以下物質(zhì)
農(nóng)藥
化學(xué)物質(zhì)
重金屬
射線
無
33. 母親孕期的情緒特點
非常好
經(jīng)常發(fā)脾氣
偶爾情緒不穩(wěn)
經(jīng)常情緒低落
孕期興奮話多
34. 父親日常性格特點
多愁善感
開朗熱情
敏感多疑
少言寡語
沖動多動
其他
35. 母親日常性格特點
多愁善感
開朗熱情
敏感多疑
少言寡語
沖動多動
其他
36. 孕前母親飲食習(xí)慣
高蛋白
高脂肪
經(jīng)常吃蔬菜
高糖，如蛋糕等
喜歡油炸
喝飲料
飲酒
可樂
咖啡
綠茶
37. 孕前父親飲食習(xí)慣
高蛋白
高脂肪
經(jīng)常吃蔬菜
高糖，如蛋糕等
喜歡油炸
喝飲料
飲酒
可樂
咖啡
綠茶
38. 孕前父親生活習(xí)慣
作息規(guī)律
黑白顛倒
經(jīng)常抽煙
經(jīng)常熬夜
工作壓力大
飲酒
經(jīng)常運動
偶爾運動
吸煙
39. 孕前母親生活習(xí)慣
作息規(guī)律
黑白顛倒
經(jīng)常抽煙
經(jīng)常熬夜
工作壓力大
飲酒
經(jīng)常運動
偶爾運動
吸煙
40. 父親衛(wèi)生習(xí)慣
潔癖
正常講衛(wèi)生
一般
不太注重衛(wèi)生
41. 母親衛(wèi)生習(xí)慣
潔癖
正常講衛(wèi)生
一般
不太注重衛(wèi)生
42. 母親孕期是否有以下癥狀
血壓高
血糖高
感冒
發(fā)熱
無
關(guān)閉
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