融筑心理咨詢\n來訪者預(yù)約登記
感謝您的來訪!請(qǐng)根據(jù)真實(shí)情況仔細(xì)填寫預(yù)約登記,融筑心理咨詢的工作人員會(huì)盡快和您聯(lián)系,完成測(cè)評(píng)繳費(fèi)后,與您確認(rèn)預(yù)約結(jié)果。
聯(lián)系電話:0769-22226768,客服微信:rzxlzx31
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的出生日期:
4. 您的聯(lián)系方式:
5. 您主要咨詢需求是(可多選)
情緒問題
人際關(guān)系
情感婚戀
學(xué)業(yè)壓力
家庭關(guān)系
自我成長(zhǎng)
職涯規(guī)劃
其它
6. 您現(xiàn)在遇到的困擾是
7. 您希望得到老師哪些幫助
8. 您是否有心理咨詢,或在精神科/心理科就診經(jīng)歷?
接受過心理咨詢
在醫(yī)院精神科/心理科就診過
無(wú)
9. 您可接受預(yù)約時(shí)間段
周一至周五 上午
周一至周五 下午
周末 上午
周末 下午
其它
10. 其它需老師提前了解情況:
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