兒童家庭生活情況與支持服務(wù)需求調(diào)查問卷

親愛的家長，您好！

感謝您參與此項調(diào)查工作。本問卷旨在幫助我們更好地了解孩子的社工服務(wù)需求，以便我們能夠為您的家庭和孩子提供更為針對性的支持與幫助。

所填信息將進行嚴格保密，僅用于社工服務(wù)評估，請您根據(jù)實際情況如實填寫。如在填寫過程中遇到任何疑問，可咨詢向您發(fā)放問卷的社工或秀全街社工服務(wù)站13626413551，感謝您的參與與信任！

一、基礎(chǔ)信息

1.您孩子姓名：

2.孩子目前的受教育情況:

3.家庭結(jié)構(gòu)：

4.孩子的主要照顧者？

5.您家庭經(jīng)濟的主要來源是?

6.家庭目前有獲得哪些社會福利和救助?

7.您家庭的主要支出在哪些方面?

8.家庭收支情況？

二、社區(qū)融入需求

9.您認為孩子與同齡人相處如何？

10.影響孩子與同齡孩子相處的因素有哪些？

11.您希望得到什么樣的服務(wù)支持?

12.您的孩子參與學校或社區(qū)活動的頻率如何？

13.以下哪些因素會影響您的孩子參加活動的意愿?
14.您或家人平時哪個時間段有空陪孩子參加活動?

三、陪伴志愿服務(wù)需求

15.您的孩子放學后通常幾點到家?
16.放學后至晚餐前的主要活動）:
17.如果需要志愿者陪伴，您希望志愿者提供哪些幫助?
18.您希望志愿者陪伴的頻率是?
四、家庭/家長支持
19.您平均每周陪伴孩子的時間:
20.您與孩子最常見的互動方式是?
21.陪伴時間受到什么因素的影響?

22.家長照顧壓力與情感狀態(tài)

  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
您覺得照顧孩子讓您身心疲憊。
您經(jīng)常因為孩子的教育或健康問題感到焦慮。
您沒有足夠的時間處理自己的事情（如工作、休息）。
當您感到壓力時，沒有人可以傾訴或幫忙。
23.當您感到壓力大時，誰提供情感支持?
24.您的家庭和小孩目前主要存在哪些困難?
25.遇到困難時，您通常會向誰求助? 
26.您最希望獲得哪些外部支持? 
四、其他
27.您對社工服務(wù)有什么意見或建議?
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