吉吉向上青少年版心理咨詢預(yù)約登記表

為使咨詢更有效率，節(jié)約您的時(shí)間，希望您在咨詢前詳細(xì)提供如下資料，填寫時(shí)越詳細(xì)越好，以便我們更好地支持到您。 我們鄭重承諾：對(duì)您所填寫的資料進(jìn)行嚴(yán)格保密，絕不外泄。
1. 姓名：
2. 你的性別：
3. 年齡
4. 民族
5. 籍貫
6. 宗教信仰
7. 是否獨(dú)生子女，如不是，請(qǐng)說(shuō)明家中排行以及哪幾個(gè)兄弟姐妹？
8. 成長(zhǎng)經(jīng)歷
9. 家庭經(jīng)濟(jì)
10. 求助主題
11. 這個(gè)問(wèn)題困惑你多久了？
12. 是否曾有過(guò)自殘或自殺念頭？
13. 過(guò)往重大負(fù)性生活事件
14. 你認(rèn)為家庭關(guān)系的哪些方面和成長(zhǎng)經(jīng)歷影響到了現(xiàn)在的你？
15. 父母婚姻狀況
16. 父親年齡、文化程度、職業(yè)
17. 與父親的關(guān)系
18. 母親年齡、文化程度、職業(yè)
19. 與母親的關(guān)系
20. 以前有沒(méi)有做過(guò)什么咨詢，得到什么結(jié)果？
21. 以前有沒(méi)有做過(guò)心理測(cè)試，得到什么結(jié)果？
22. 你期待從咨詢中得到什么樣的支持？
23. 家族精神類疾病史，若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)介紹
24. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
25. 請(qǐng)輸入監(jiān)護(hù)人的手機(jī)號(hào)碼并備注關(guān)系:
26. 你希望預(yù)約的日期，準(zhǔn)確到幾點(diǎn)到幾點(diǎn)（1小時(shí)內(nèi)）：
27. 咨詢的方式（為了更好的支持到您，非特殊情況建議面詢）
28. 從哪里獲取本中心咨詢服務(wù)的信息
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