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張艷春主任【空中門診】預約登記表
?只有了解您的情況，才能更好的指導您！
您的性別?（單選）
男
女
您的年齡是？（單選）
大于60歲
大于50歲
小于50歲
您的職業(yè)是?（單選）
已經(jīng)退休
上班族
個體
零工
務農(nóng)
家人是否同意學習中醫(yī)課程?（單選）
同意
不同意
還未和家人說
自己能夠做決定
需要調(diào)理自己還是家人的身體?(單選）
調(diào)理自己身體問題
調(diào)理家人身體問題
都需要調(diào)理
您有出現(xiàn)哪些問題?（多選）
類風濕
關節(jié)炎
腰膝酸軟
關節(jié)疼痛
高血脂
頸椎病
眼疾
冠心病
關節(jié)僵硬
無以上問題
請對您的身體狀況做一個詳細的說明
是否有在服用藥物
請選擇
近期一個月藥用花費
請選擇
每月可接受在藥物方面支出的費用
請選擇
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