社區(qū)老年衰弱患者中醫(yī)健康管理需求的調查分析[復制]

親愛的社區(qū)朋友：
您好!為了積極推進中醫(yī)治未病與健康管理服務，提高社區(qū)居民的健康素養(yǎng)和健康水平，我們組織了本次調查，希望您能給予支持和配合。
填表說明：請?zhí)顚懟蛟诜夏闆r的選項代碼上打“√”或是在空白處填寫答案。答案不記名，不分對錯，請按照您的個人狀況如實填寫，本次調查將嚴格遵照《中華人民共和國統(tǒng)計法》保護您的隱私，感謝您的配合和支持！
1.

您的性別：


2. 您的年齡是：
3. 您的婚姻狀況：
4. 您的文化程度：
5. 您退休前所從事的職業(yè)：
6. 根據(jù)您的估計，去年您家庭的平均月收入：
7. 您是否存在以下基礎性疾病？
8. 您的醫(yī)療保險類型：
9. 以下關于“健康”的認識，您認為哪一項是正確的？
10. 您聽說過“健康管理”嗎？
11. 如果您聽說過或者對健康管理很熟悉，那么您是從何種渠道了解到的呢？
12. 您覺得自己需要健康管理嗎？
13. 如果您需要健康管理，您傾向于何種渠道獲取健康管理知識？
14. 你愿意自付一定費用來對自己的健康進行管理嗎？
15. 如果您愿意承擔一定費用用來進行健康管理，您所能接受的價格是多少？
16. 如果您愿意在健康管理方面支付費用，以下哪些服務是您最可能嘗試的？
17. 您之前聽說過治未病嗎？
18. 如果您聽說過或對治未病很熟悉，那么您是從何種渠道了解到的呢？
19. 使用中醫(yī)服務時，您會傾向于選擇的機構？
20. 您經常應用針灸、按摩、拔罐等中醫(yī)服務嗎？
21. 您對接受中醫(yī)服務的效果是否滿意？
22. 您需要中醫(yī)養(yǎng)生理論來干預、監(jiān)督健康嗎？
23. 如果您愿意在中醫(yī)服務方面支付費用，以下哪些服務是您最可能嘗試的？
24. 您的保險類型屬于以下哪種？
25. 扣除醫(yī)保支付外，您去年自付的就醫(yī)費用在以下哪個區(qū)間內？（包括門診、住院、去藥店購買藥品等）
26. 您去年花費的保健費用在以下哪個區(qū)間內？（包括保健品、健身器械、健康管理服務、商業(yè)體檢、購買商業(yè)健康保險等）
27. 如果您在保健費用方面有花費，您主要的支出在以下哪部分？
28. 對于社區(qū)老年衰弱患者中醫(yī)健康管理服務您還有何建議及意見：
29.   本量表是為了調查與您的體質有關的一些情況、從而為今后的健康管理和臨床診療等提供參考。請逐項閱讀每一個問題，根據(jù)近一年來的實際情況或感覺選擇最符合您的選項圈“o”。如果某一問題你就不能肯定如何回答，就選擇最接近您實際情況的那個答案。請注意每個問題只能選擇一個答案
  • 沒有（根本不/從來沒有）
  • 很少（有一點/偶爾）
  • 有時（有些/少數(shù)時間）
  • 經常（相當/多數(shù)時間）
  • 總是（非常/每天）
您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂于做事）
您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感覺到累？）
您容易氣短，呼吸短促，上氣不接下氣嗎？
您說話聲音低弱無力嗎？（指說話沒有力氣）
您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？（指心情不愉快，情緒低落）
您容易精神緊張、焦慮不安嗎？（指遇事是否心情緊張）
您多愁善感、感情脆弱嗎？（指是否總會想事情不樂觀的一面以致情緒不好）
您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？
您感到身體超重不輕松或不爽快嗎？（感覺身體沉重）
您感到手腳心發(fā)熱嗎？
您手腳發(fā)涼嗎？（不包含周圍溫度低或穿的少導致的手腳發(fā)冷）
您胃部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關節(jié)等，有一處或多處怕冷）
您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等）
您容易患感冒嗎？（指每年感冒的次數(shù)）
您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎？
您有額部油脂分泌過多的現(xiàn)象嗎？（指前額、腦門）
您容易過敏（對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替氣候變期時）嗎？
您的皮膚容易氣尋麻疹嗎？（包括風團、風疹塊、風疙瘩和過敏性皮疹）
您的皮膚在不知不覺中會出見青紫瘀斑、皮下出血嗎？（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況）
您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應）
您皮膚或口唇干嗎？
您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？（指臉上或鼻子）
您面色晦暗或出現(xiàn)褐斑嗎？
您容易生痤瘡或瘡療嗎？
您感到口干咽燥、總想喝水嗎？
您感到口苦或嘴里有異味嗎？（指口苦/口臭）
您腹部肥大嗎？（指腹部脂肪肥厚）
您吃（喝）涼的東西會感到不舒服或者怕吃（喝）涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會不舒服）
您有大便粘滯不爽、解不盡的感覺嗎？（大便容易粘在馬桶上）
您容易便秘或大便干燥嗎？
您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？
您舌下靜脈瘀紫色嗎？
更多問卷 復制此問卷