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老年人的生活狀況調(diào)查問卷
1. 您的年齡段是？
A 60-69歲
B 70-79歲
C 80歲及以上
2. 您目前的居住環(huán)境是？
A 獨(dú)居
B 與配偶同住
C 與子女同住
D 養(yǎng)老院或其他機(jī)構(gòu)
3. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源是什么？
A 退休金
B 子女支持
C 積蓄或投資
D 社會(huì)救助
4. 您是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？
A 是
B 否
5. 您對(duì)目前的醫(yī)療保障滿意嗎？
A 非常滿意
B 滿意
C 一般
D 不滿意
E 非常不滿意
6. 您每月的醫(yī)療支出大概是多少？
A 1000元以下
B 1000-2000元
C 2000-3000元
D 3000元以上
7. 您的精神文化生活主要包括哪些活動(dòng)？
A 讀書
B 看電視
C 參加社區(qū)活動(dòng)
D 與朋友聚會(huì)
E 其他
8. 您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的滿意度如何？
A 非常滿意
B 滿意
C 一般
D 不滿意
E 非常不滿意
9. 您認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)人員的專業(yè)水平如何？
A 非常專業(yè)
B 專業(yè)
C 一般
D 不專業(yè)
E 非常不專業(yè)
10. 您的子女對(duì)您的照顧情況如何？
A 非常關(guān)心
B 關(guān)心
C 一般
D 不太關(guān)心
E 完全不關(guān)心
11. 您與子女之間的關(guān)系如何？
A 非常融洽
B 融洽
C 一般
D 緊張
E 非常緊張
12. 在家庭養(yǎng)老中，您面臨的主要困難是什么？
A 子女工作繁忙
B 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
C 代際溝通問題
D 照顧能力不足
E 其他
13. 請(qǐng)將以下養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)先級(jí)從高到低排序：
A 醫(yī)療服務(wù)
B 生活照料
C 心理咨詢
D 社交活動(dòng)
14. 您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎？
15. 您希望社區(qū)提供哪些額外的養(yǎng)老服務(wù)？
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