4中老年慢病健康科普調(diào)查問卷QG

 
【知情同意書】
1.
尊敬的參與者：
您好！我們誠摯地邀請您參加一項中老年慢性疾病健康科普調(diào)查。在您決定是否參加本次調(diào)查之前，請仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，這將有助于您全面了解本項研究的相關(guān)信息。

一、具體程序和流程
本項調(diào)查將在手機微信進行。在第一輪問卷結(jié)束后，您將收到健康知識的科普視頻，需要您集中注意力進行觀看，在觀看后，我們將通過第二輪問卷詢問您一些問題，請您根據(jù)自己的了解和感受填寫答案即可。

二、隱私保護
1.保密措施 我們將嚴(yán)格保護您的隱私。在調(diào)研過程中所獲取的關(guān)于您的任何信息，包括您的個人身份信息、回答內(nèi)容等，都將以匿名的方式處理并嚴(yán)格保密。
2.數(shù)據(jù)使用限制 您的數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究目的，不會被用于任何其他商業(yè)或非研究目的的用途。在研究成果的呈現(xiàn)中（如論文發(fā)表、報告撰寫等），您的身份不會被識別。

三、知情同意書
我閱讀并知曉本次調(diào)查，并有機會提出疑問。我自愿參與本健康科普調(diào)查，且可以隨時無理由退出。
如您同意并認(rèn)可以上內(nèi)容，請點擊下面「同意」按鈕，開始回答題目內(nèi)容。如您不同意或不認(rèn)可以上內(nèi)容，請點擊下面「不同意」按鈕，中斷參與本次調(diào)查。

【第一部分】

根據(jù)您目前的認(rèn)知和第一感受，您覺得患上以下疾病是嚴(yán)重的事情嗎？

（填寫提示：1表示非常不嚴(yán)重，7 表示非常嚴(yán)重，依次遞增）

2. 患上高血壓
3. 患上腦中風(fēng)
4. 患上老年癡呆
5. 患上糖尿病

【第二部分】

請您根據(jù)當(dāng)下的真實感受，對以下問題進行評估：

（填寫提示：1表示非常不同意，7 表示非常同意，依次遞增）

6. 我對老年癡呆（阿爾茨海默病）非常了解
7. 我處在患老年癡呆的風(fēng)險中
8. 我認(rèn)為我有可能患上老年癡呆
9. 我認(rèn)為我患老年癡呆的幾率高
10. 我認(rèn)為老年癡呆是一個嚴(yán)重的健康問題
11. 患老年癡呆將導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果
12. 我認(rèn)為老年癡呆應(yīng)得到重視
13. 面對老年癡呆，我感到恐懼 
14. 面對老年癡呆，我感到擔(dān)心
15. 面對老年癡呆，我感到害怕
16. 面對老年癡呆，我感到焦慮
17. 采取預(yù)防行為是降低老年癡呆患病風(fēng)險的有效措施
18. 采取預(yù)防行為能夠有效減少老年癡呆疾病的發(fā)生
19. 如果我采取預(yù)防行為，我患老年癡呆的可能性更低
20. 我掌握了預(yù)防老年癡呆的相關(guān)信息
21. 我能夠進行老年癡呆的相關(guān)預(yù)防行為
22. 預(yù)防老年癡呆是很容易做到的
23. 我有能力進行老年癡呆相關(guān)預(yù)防行為
24. 未來4-6周內(nèi)，我打算進行老年癡呆相關(guān)預(yù)防
25. 我會開始制定老年癡呆預(yù)防計劃
26. 未來4-6周內(nèi)，我會去主動了解更多關(guān)于老年癡呆的信息
27. 未來4-6周內(nèi)，我將與家人朋友討論老年癡呆相關(guān)話題
28. 若條件允許，我愿意馬上進行老年癡呆篩查
【第三部分】
由于研究需求，本調(diào)查需要收集人口統(tǒng)計學(xué)等基礎(chǔ)信息，以下信息僅作研究用途，不會向外界透露您的任何個人信息，請您根據(jù)實際情況填寫：
29. 您的受教育程度：
30. 您的戶口類型
31. 您的家庭月收入水平：
32. 您是否有家人患過老年癡呆
33. 您是否有親戚朋友患過老年癡呆
34.

您是否從事（過）醫(yī)學(xué)相關(guān)職業(yè)

35.

您是否有家人從事（過）醫(yī)學(xué)相關(guān)職業(yè)

36. 您的性別：
37. 您屬于哪一年齡段：
38. 您是否有孩子且已成年？
39. 您目前是否和孩子一起居??？
40. 您平時和孩子用手機聯(lián)系的頻率？
【第四部分】
尊敬的參與者：
您好！
您的孩子給您發(fā)送了一條關(guān)于預(yù)防老年癡呆的短視頻，需要您保持專注，認(rèn)真看完，謝謝配合！
41.

（溫馨提示：請放大手機音量、點擊視頻右下角全屏觀看）



42. 您認(rèn)為這條視頻內(nèi)容是在強調(diào)：
尊敬的參與者：
您的孩子還向您發(fā)送了一段文字信息，請保持專注、認(rèn)真完成閱讀，謝謝您的配合！
43.
44. 您認(rèn)為這條文字信息內(nèi)容是在提供有關(guān)預(yù)防老年癡呆的：
45. 您剛剛所收到的視頻和文字信息是誰分享給您：
【第五部分】
知識回顧

46. 根據(jù)視頻內(nèi)容，阿爾茨海默病（老年癡呆）的平均發(fā)病年齡為：
47. 以下哪一個不是老年癡呆的癥狀：
48. 根據(jù)剛剛的視頻，以下哪一個不是患老年癡呆帶來的壓力：
【第六部分】
請您根據(jù)現(xiàn)在對老年癡呆的認(rèn)識和感受，再次評估以下問題：
49. 我處在患老年癡呆的風(fēng)險中
50. 我認(rèn)為我有可能患上老年癡呆
51. 我認(rèn)為我患老年癡呆的幾率高
52. 我認(rèn)為老年癡呆是一個非常嚴(yán)重的健康問題
53. 患老年癡呆將導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果
54. 我認(rèn)為老年癡呆應(yīng)得到重視
55. 面對老年癡呆，我感到恐懼 
56. 面對老年癡呆，我感到擔(dān)心
57. 面對老年癡呆，我感到害怕
58. 面對老年癡呆，我感到焦慮
59. 采取預(yù)防行為是降低老年癡呆患病風(fēng)險的有效措施
60. 采取預(yù)防行為能夠有效減少老年癡呆疾病的發(fā)生
61. 如果我采取預(yù)防行為，我患老年癡呆的可能性更低
62. 我掌握了預(yù)防老年癡呆的相關(guān)信息
63. 我能夠進行老年癡呆的相關(guān)預(yù)防行為
64. 預(yù)防老年癡呆是很容易做到的
65. 我有能力進行老年癡呆相關(guān)預(yù)防行為
66. 未來4-6周內(nèi)，我打算進行老年癡呆相關(guān)預(yù)防
67. 我會開始制定老年癡呆預(yù)防計劃
68. 未來4-6周內(nèi)，我會去主動了解更多關(guān)于老年癡呆的信息
69. 未來4-6周內(nèi)，我將與家人朋友討論老年癡呆相關(guān)話題
70. 若條件允許，我愿意馬上進行老年癡呆篩查
71. 您的微信注冊手機號：
72. 您已完成調(diào)查問卷所有內(nèi)容，我們的健康科普員李同學(xué)向您分享了一個關(guān)于老年癡呆癥狀的自測量表，可以幫助您更加了解自己的腦認(rèn)知健康狀態(tài)，您是否有興趣做做看？
【AD-8 阿爾茨海默癥早篩自測量表】

認(rèn)知障礙自評表（AD-8）是一項認(rèn)知損害篩查工具，是臨床上使用的醫(yī)學(xué)量表，用以極早期癡呆癥的篩查。華盛頓大學(xué)Galvin等2002年根據(jù)文獻歸納出55個問卷項目，經(jīng)過290例驗證，于2005年發(fā)表正式版本，共8個條目，評估患者因認(rèn)知問題導(dǎo)致的改變，耗時約2分鐘。
注意：AD8量表考查的是被檢測者和認(rèn)知功能有關(guān)的變化，即“相對于從前有沒有減退”，而不是目前的現(xiàn)狀。
73. 判斷力出現(xiàn)問題。（在解決日常生活問題、經(jīng)濟問題有困難，如不會算帳了，做出的決定經(jīng)常出錯；辨不清方向或容易迷路）
74. 缺乏興趣、愛好了，活動減少了。（比如：幾乎整天和衣躺著看電視；平時厭惡外出，常悶在家里，身體懶得活動，無精打采）
75. 不斷重復(fù)同一件事。（比如：總是提相同的問題，一句話重復(fù)多遍等）
76. 學(xué)習(xí)使用某些日常工具或者家用電器（如：遙控器、微波爐、VCD等）有困難。
77. 記不清當(dāng)前的月份或者年份。
78. 處理個人財務(wù)困難。（忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等）
79. 記不住和別人的約定：如忘記和家人已約好的聚會，拜訪親朋好友的計劃。
80. 日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題。（比如自己放置的東西經(jīng)常找不著；經(jīng)常忘了服藥；想不起熟人的名字；忘記要買的東西；忘記看過的電視，報紙，書籍的主要內(nèi)容；與別人談話時，無法表達自己的意思等等）
【分?jǐn)?shù)自評】
本自測量表計分規(guī)則為：是=1分；不是=0分；不知道=不計分；
當(dāng)以上8題分?jǐn)?shù)相加，總分大于等于2分時，建議您盡早到記憶門診進行專業(yè)診斷和評估。
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