中老年居民飲食營(yíng)養(yǎng)健康狀況問(wèn)卷調(diào)查
尊敬的先生/女士:
您好!為了更好地了解上海中老年居民飲食營(yíng)養(yǎng)健康狀況,特進(jìn)行此次問(wèn)卷調(diào)查。您的回答將對(duì)我的研究提供重要參考,請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫,非常感謝您的支持與配合!
一、基本信息
1.您的性別是
男
女
2.您現(xiàn)在的年齡是
55歲—65歲
66歲—75歲
76歲—85歲
85歲以上
3. 3.您的身高_(dá)_____cm, 體重______kg
4.您的教育程度是
初中及以下
高中或中專
大專及以上
5.月收入水平(單位/元)
2000以下
2000-4000
4000-6000
6000以上
6.您的居住情況?
與配偶同住
獨(dú)居
與子女同住
養(yǎng)老院
二、飲食營(yíng)養(yǎng)攝入情況
7.您的一日三餐是否按時(shí)進(jìn)餐
是
否
8.您每天攝入蔬菜的量:
小于100克
100-300克
300-500克
500克以上
9.您每天攝入動(dòng)物性食物的量:
素食,從來(lái)不吃
小于50克
50-120克
120-200克
200克以上
10.您多久吃一次水果?
從不吃水果
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天都吃
11.您每周食用奶制品(不包括乳飲料)的次數(shù)是?
從不食用奶制品
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每日都食用
12.您每周食用豆制品的次數(shù)是?
從不食用豆制品
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每日都食用
13.您的飲食口味情況怎么樣?
清淡
偏咸
偏甜
偏辛辣
偏油膩
14.您知道高鹽飲食對(duì)健康造成那種危害?
易引起腎病
易引起肝病
易引起高血壓
易引起感冒
其他
不知道
三、日常行為習(xí)慣
15.您是否經(jīng)常鍛煉(如晨練、散步、打太極拳等)?
每天
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
幾乎不
16.您平時(shí)的鍛煉方式是?
慢跑
散步
乒乓球
騎行
釣魚(yú)
廣場(chǎng)舞
太極拳
其他
17.您的睡眠質(zhì)量如何?
很好
一般
較差
很差
18.您吸煙喝酒嗎?
吸煙也喝酒
不吸煙但喝酒
不吸煙不喝酒
吸煙但不喝酒
19.您是否定期體檢?
每年一次
每?jī)赡暌淮?/label>
很少體檢
從不體檢
四、健康意識(shí)
20. 您的身體是否患有以下疾病?
無(wú)任何疾病
高血壓
糖尿病
眼部疾病
慢性腎病
呼吸道疾病
貧血
骨科疾病
高血脂
高尿酸
其他
21.您知道中老年人高發(fā)?。ㄐ哪X血管、高血壓、糖尿病、高血脂)的飲食知識(shí)嗎?
知道
不知道
22.您是否經(jīng)常留意一些有關(guān)“飲食與健康”的報(bào)道?
是
否
23.
您是否有服用膳食補(bǔ)充劑的習(xí)慣?
是
否
24.怎么預(yù)防人體營(yíng)養(yǎng)健康缺乏癥?
食物多樣化
改變挑食偏食的習(xí)慣
合理膳食,合理運(yùn)動(dòng)增加營(yíng)養(yǎng)素的吸收
其他
25.您通常通過(guò)什么方式獲得養(yǎng)生知識(shí)?
親友聊天
養(yǎng)生書(shū)籍
電視節(jié)目
廣播媒介
手機(jī)電腦網(wǎng)絡(luò)
平時(shí)經(jīng)驗(yàn)
26.如果為您提供一些關(guān)于營(yíng)養(yǎng)健康飲食知識(shí)講座,您樂(lè)意學(xué)習(xí)嗎?
樂(lè)意
不樂(lè)意
關(guān)閉
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