護理文書書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2025年第二季度）

1.及時、正確、規(guī)范打印體溫單，按序排列

2.外觀整潔、無破損、頁面無涂改

"3.在40—42℃錄入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、呼吸心跳停止、外出、請假等，時間精確到分（手術(shù)、拒測、外出、請假不需記錄時間）

(患者請假須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，護理記錄單中記錄患者離開及返院時間）"

4.按要求定時測繪TPR（使用有創(chuàng)呼吸機的患者呼吸以R表示，根據(jù)需求可增加疼痛記錄）

5.大便欄目無漏填，人工肛門、大便失禁、灌腸等用正確符號表示；尿量、液體出入量、引流液量應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情將24小時總結(jié)記錄于相應(yīng)欄內(nèi)

6.入院當(dāng)日有血壓和體重記錄(5歲以上測血壓,7歲以上測脈搏、呼吸），住院期間每周至少1次體重記錄

7.及時、正確、規(guī)范打印醫(yī)囑單，按序排列

8.外觀整潔、無破損、頁面無涂改

9.簽字及時、正確，無漏簽

10.藥敏試驗結(jié)果標(biāo)記及時、正確

11.項目填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清晰

12.入院首次護理評估及時（2h內(nèi)完成），并與病情相符

13.病危、特級護理患者制定護理計劃（≤24h可以不使用）

14.護理計劃條理清晰、重點突出、操作性強，并根據(jù)病情變化動態(tài)修訂

15.記錄規(guī)范，有制定日期時間，停止日期時間，責(zé)任護士、責(zé)任組長或護士長簽名

16.及時、正確、規(guī)范打印護理記錄單，按序排列

17.外觀整潔、無破損、頁面無涂改

18.眉欄、頁碼填寫正確、完整，無缺項

19.護理記錄書寫內(nèi)容須與醫(yī)生病歷一致，與患者事實相符，記錄時間真實準(zhǔn)確

20.新入院、轉(zhuǎn)科患者有首次護理記錄（三級護理、日間手術(shù)除外），一級護理患者每班病情評估記錄一次，連續(xù)記錄3天，手術(shù)、分娩患者當(dāng)天三班有術(shù)后病情小結(jié)記錄

21.一級護理患者入院3天后每周至少病情評估記錄一次，二級護理患者每月至少病情評估記錄一次，特殊用藥、病情變化隨時記錄

22.病情觀察/護理措施效果欄書寫能準(zhǔn)確反映病情，體現(xiàn)整體護理觀念和護理程序的運用及?？铺攸c，護理措施全面，具體可行

23.病危、特級護理患者至少每2小時記錄生命體征（血壓可根據(jù)病情調(diào)整監(jiān)測時間）

24.病危、特級護理患者每日至少三班小結(jié)記錄病情概況，特殊病情變化及處理隨時記錄（也可在小結(jié)中記錄）

25.病危、特級護理患者外出檢查有記錄

26.手術(shù)患者當(dāng)日記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（生命體征、出血量等），重點記錄患者返回病房時間、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等

27.使用特殊藥物時有效果觀察記錄；病情變化時應(yīng)及時報告醫(yī)生，有處理措施記錄

28.護理記錄應(yīng)與所制定的護理計劃一致

29.根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量

30.記錄后應(yīng)有具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護士簽全名且字跡清楚

31.項目填寫完整、準(zhǔn)確

32.教育的內(nèi)容及時、全面

33.風(fēng)險評估及時、準(zhǔn)確

34.風(fēng)險防范措施告知病人或家屬并簽字確認（當(dāng)班內(nèi)完成）

35.交接記錄填寫完整，無漏項，簽名字跡清晰可辨

36.輸血護理記錄規(guī)范，無漏項，簽名字跡清晰可辨

37.外觀整潔、無破損、頁面無涂改

38.內(nèi)容填寫完整、準(zhǔn)確，簽名清晰可辨

39.各種無菌包消毒檢測標(biāo)識及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識粘貼準(zhǔn)確、及時，頁面整潔

40.病歷完整，無缺失；病歷排列順序符合醫(yī)院要求。

41.科室組織護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)與考核，至少1次/年。