基線調(diào)查
姓名
病案號(hào)
基線調(diào)查
一、吸煙史
1.吸煙狀態(tài)
從不吸煙
既往吸煙（已戒煙）
當(dāng)前吸煙
4. 2.開始年齡 ______歲（若吸煙）
3.每日吸煙量
輕度（<10支/日）
中度（10-20支/日）
重度（>20支/日）
6. 4.持續(xù)時(shí)間 ______年
5.戒煙情況
戒煙年齡______歲
戒煙時(shí)長(zhǎng)______年（若既往吸煙）
二、飲酒史
1.飲酒狀態(tài)
從不飲酒
既往飲酒
當(dāng)前飲酒
2.飲酒種類
啤酒
葡萄酒
白酒
烈酒
其他（注明）
3.飲酒頻率
偶爾（<1次/周）
經(jīng)常（1-4次/周）
每日（≥5次/周）
4.每日酒精量
輕度（男性<25g/日，女性<15g/日）
中度（男性25-40g，女性15-30g）
重度（超中度）
5.戒酒情況
戒酒年齡______歲
戒酒時(shí)長(zhǎng)______年（若既往飲酒）
三、飲食習(xí)慣
1.紅肉攝入
極少（<1次/周）
中等（1-3次/周）
頻繁（≥4次/周）
2.加工肉類攝入
無
偶爾（<1次/周）
經(jīng)常（≥1次/周）
3.蔬菜攝入
不足（<300g/日）
充足（≥300g/日）
4.水果攝入
不足（<200g/日）
充足（≥200g/日）
5.高鹽飲食
是（常吃腌制食品/鹽攝入>5g/日）
否
四、體力活動(dòng)水平
1.職業(yè)活動(dòng)
靜態(tài)（久坐）
輕度（站立或步行為主）
中度（體力勞動(dòng)）
重度（重體力勞動(dòng)）
2.休閑活動(dòng)
無規(guī)律運(yùn)動(dòng)
輕度（如散步，<150分鐘/周）
達(dá)標(biāo)（≥150分鐘中等強(qiáng)度或75分鐘高強(qiáng)度/周）
3.運(yùn)動(dòng)類型
有氧（如跑步、游泳）
抗阻（如舉重）
混合
其他（注明）
五、體重變化史
1.體重波動(dòng)
無
輕度（±5kg內(nèi)）
顯著（≥5kg變化，注明原因）
六、環(huán)境因素
1.您是否有長(zhǎng)期接受放射線或化學(xué)物質(zhì)暴露的史（工作或環(huán)境暴露，除診斷性檢查外）?
A. 無
B. 有
2.若“有”，請(qǐng)選擇（多選）:
放射性物質(zhì)暴露
工業(yè)化學(xué)物質(zhì)/農(nóng)藥暴露
其他，請(qǐng)注明:
3.您的主要居住區(qū)域?qū)儆谀姆N類型?
A. 城市中心區(qū)域
B. 城郊結(jié)合部
C. 郊區(qū)
D. 農(nóng)村/鄉(xiāng)鎮(zhèn)
4.您對(duì)當(dāng)前居住區(qū)域的整體環(huán)境質(zhì)量評(píng)價(jià)如何?
A. 非常好
B. 較好
C. 一般
D. 較差
E. 非常差
5.您居住區(qū)域附近是否存在明顯的工業(yè)或交通污染源?
A. 是，經(jīng)常暴露于工業(yè)污染
B. 是，但暴露程度較低
C. 否
D. 不確定
6.您目前的主要飲用水來源是?
A. 市政自來水（經(jīng)過水廠處理）
B. 瓶裝水/桶裝水
C. 地下水/井水
D. 經(jīng)過家庭過濾處理的水
E. 其他
7.您是否居住在曾經(jīng)或正在進(jìn)行大規(guī)模建筑、采礦或重工業(yè)開發(fā)的區(qū)域?
A. 是
B. 否
C. 不確定
8.您是否在家中或工作場(chǎng)所安裝有空氣凈化裝置（如空氣凈化器、通風(fēng)過濾系統(tǒng)等）?
A. 是，且經(jīng)常使用
B. 是，但使用不規(guī)律
C. 否
D. 不確定
9.您在居住地的主要噪音環(huán)境如何?
A. 非常安靜
B. 較安靜
C. 一般
D. 較嘈雜
E. 非常嘈雜
10.您是否曾長(zhǎng)期居住在居住地環(huán)境頻繁更換（如從農(nóng)村遷至城市或反之）?
A. 是，多次變更
B. 是，曾變更一次
C. 否
11.您家中或周邊是否存在霉菌、塵螨等環(huán)境過敏原?
A. 是，且經(jīng)常出現(xiàn)
B. 是，但偶爾出現(xiàn)
C. 否
D. 不確定
七、腫瘤臨床表現(xiàn)及病理特征
1.患者是否因并發(fā)癥急診入院?
A. 是
B. 否
2.患者首次就診時(shí)主要癥狀（可多選）:
A. 腹痛
B. 便血（包括鮮紅或黑便）
C. 大便習(xí)慣改變（如腹瀉、便秘或兩者交替）
D. 腹脹/腹部膨脹感
E. 體重明顯下降
F. 乏力、疲倦或貧血癥狀（如頭暈、氣短）
G. 消化不良（惡心、嘔吐）
H. 腹部可觸及包塊
I. 其他（請(qǐng)注明:）
3.大便習(xí)慣改變具體表現(xiàn)（如癥狀1中選擇“大便習(xí)慣改變”時(shí)填寫，可多選）:
A. 便秘
B. 腹瀉
C. 便秘與腹瀉交替
4.癥狀持續(xù)時(shí)間:
A. 少于1個(gè)月
B. 1~3個(gè)月
C. 3~6個(gè)月
D. 超過6個(gè)月
5.患者是否出現(xiàn)腸梗阻相關(guān)表現(xiàn)（如劇烈腹痛、嘔吐、腹脹）?
A. 是
B. 否
6.患者是否伴有消化道出血跡象（除便血外，如嘔血）?
A. 是
B. 否
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