社區(qū)中重度失能老人非正式照顧者照顧倦怠現(xiàn)狀及其影響因素研究

照顧者姓名
1患者失能程度
2照顧者年齡（       ）周歲
3照顧者性別
4照顧者文化程度
5照顧者當(dāng)前長期居住的地區(qū)類型:
6照顧者當(dāng)前工作狀態(tài)
7照顧者家庭月收入
8照顧者自身所患慢性病種數(shù)
9照顧者與患者關(guān)系
10照顧者每日照顧時長
11照顧者持續(xù)照顧時間
12患者主要失能原因
13照顧期間，患者是否患有精神行為癥狀
14照顧期間的共同照顧者人數(shù)（除照顧者外其他的照顧人數(shù)）
15照顧期間患者接受過哪些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（在接受的服務(wù)下打“√”）
16照顧期間接受過哪些政府服務(wù)種類
照顧負(fù)擔(dān)

以下問題用于反應(yīng)您在照顧失能老人期間的照顧負(fù)擔(dān)，請您仔細(xì)閱讀每一項敘述，根據(jù)您的真實情況做出選擇。

1您對病人的到來，感到擔(dān)心嗎？

2當(dāng)病人在您身邊時，您感到緊張嘛？
3您是否認(rèn)為，因病人的行為而感到為難？
4您是否認(rèn)為，有病人在你身邊而感到煩惱?
5您對病人有不知如何是好的情形嘛？
6您是否認(rèn)為，您有可能花更多的時間護理病人？
7您認(rèn)為應(yīng)該為病人做更多的事情是嘛？
8您認(rèn)為在護理患者上您能做的更好嘛？
9您是否認(rèn)為，你所照料的病人向您提出過多的照顧要求？
10您是否認(rèn)為由于護理病人會使自已的時間不夠
11您是否認(rèn)為病人依賴于您？
12您是否認(rèn)為，開始護理以來按照自已的意愿生活已經(jīng)不可能了？
13您是否認(rèn)為在照顧病人和做好家務(wù)及工作之間感到有壓力？
14您是否認(rèn)為您的病人已經(jīng)影響到了您？
15您是否認(rèn)為，由于護理病人您沒有時間辦自已的私事？
16您是否認(rèn)為，由于護理病人，您的社交受到影響？
17你有沒有由于病人在家，放棄請朋友來家的想法？
18您是否認(rèn)為，病人只期盼您的照料，您好像是她/他唯一可依賴的人？
19您是否認(rèn)為，由于護理病人，您的健康受到影響？
20您是否認(rèn)為，除外您的花費，您沒有余錢用于護理病人？
照顧倦怠

以下問題用于反應(yīng)您在照顧失能老人期間的照顧倦怠，請您仔細(xì)閱讀每一項敘述，根據(jù)您的真實情況做出選擇。

1照顧失能老人使我情緒低落。
2照顧失能老人一天后，我感到十分疲憊。
3早上起床后，我感到很疲乏，但仍要面對當(dāng)天的失能老人照顧工作。
4整天與失能老人打交道的工作，對我來說是一種負(fù)擔(dān)。
5照顧失能老人使我耗盡了心力。
6我感到我自已在照顧失能老人方面受到挫折。
7我感到照顧失能老人過于幸苦。
8我感到自已的情緒到了山窮水盡的地步。
9照顧期間與其他人一起照顧失能老人使我感到很大壓力。
10我有時把失能老人當(dāng)作物品一樣對待，而不是面對一個人。
11自從照顧失能老人后，我對人越來越冷漠。
12我擔(dān)心照顧失能老人會使我變成一個硬心腸的人。
13我不太重視失能老人提出的各種需求。
14我覺得失能老人把他們應(yīng)面對的問題歸咎于我。
15我能夠有效地處理失能老人護理過程中的各種問題。

16我能夠輕易地明白失能老人在整個護理過程中產(chǎn)生的感受

17我能冷靜地處理照顧失能老人中遇到的情緒困擾。
18我覺得照顧失能老人對他人的生活發(fā)揮了積極的作用。
19與失能老人在一起時，我可以營造輕松的氛圍。
20與失能老人親密接觸，使我感到滿足和愉快。
21照顧失能老人使我體驗到自身價值所在。
22我覺得自已精力充沛。
情緒智力

以下問題用于反應(yīng)您的情緒智力，請您仔細(xì)閱讀每一項敘述，請您結(jié)合自身的實際情況，選擇符合您的選項。
1我非常善于控制自已的情緒。
2我能很好的控制我自已的情緒。
3我能控制好自已的脾氣并且理智地處理問題。
4當(dāng)我非常生氣的時候我總是能很快的平靜下來。
5大多數(shù)時候我很清楚當(dāng)時自已為什么有那種特定的感受。
6我真正明白自已的感受。
7我對自已的情緒非常的了解。
8我總是知道自已是否快樂。
9我總是能從我朋友的行為中了解到他們的情緒。
10我對自已周圍人的情緒很了解。
11我對別人的情緒和感受敏感。
12我是個善于察覺別人情緒的人。
13我是個能自我激勵的人。
14我總是鼓勵自已盡最大的努力去完成他們。
15我總是為自已設(shè)定目標(biāo)然后盡自已最大的努力去完成他們。
16我總是告訴自已我是個有能力的人。
社會支持

以下問題用于反應(yīng)您的社會支持情況，請您仔細(xì)閱讀每一項敘述，請您結(jié)合自身的實際情況，選擇符合您的選項。

1我的家庭能夠給夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
2在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
3我能與自已的家庭談?wù)撾y題。
4我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定。
5我的朋友能真正幫助我。
6在發(fā)生困難時，我可以依靠我的朋友們。
7我的朋友們能與我分享快樂與憂傷。
8我能與朋友們談?wù)撟砸训碾y題。
9在我遇到問題時，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會出現(xiàn)在我身旁。
10我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷。
11當(dāng)我有困難時，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉。
12在我的生活中有某些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情。
1綜合來看怎么評價自已在護理上的負(fù)擔(dān)。
2您是否希望，能把病人留給別人來照料。
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