聯(lián)合門診預診問卷

本問卷用于前期資料收集及病情評估,請?zhí)顚懻鎸嵡闆r,以便更好的為您分析病情、制定治療方案,以及后續(xù)養(yǎng)生保健指導。
1. 姓名:_________    性別:_________
年齡:___________
電話:____________  微信號:_______________
2. 身高:_________cm    體重:____________kg
3. 您本次就診的主訴是?
4. 發(fā)病、確診前有何誘因或契機?
5. 病程中既往進行過哪些治療?
6. 是否有明確的加重或緩解因素?癥狀輕重是否有時間節(jié)律?
7. 請?zhí)顚懩?span style="color: rgb(241, 11, 0);">當下的具體癥狀。
8. 請?zhí)顚懠韧∈贰?/legend>
9. 舌苔照片
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10. 體表、肢體異常表現(xiàn)的記錄
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11. 病例及報告上傳
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