成人燒傷患者心理健康狀況調(diào)查

尊敬的用戶：

您好！感謝您參與本院發(fā)起的調(diào)查。本次調(diào)查旨在了解成人燒傷患者的身心健康和生活質(zhì)量狀況，以便提供更好的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。填寫本問卷預(yù)計需要5-8分鐘。我們建議您選擇一個安靜放松的環(huán)境填寫，以確保填寫過程的準(zhǔn)確性和舒適度。請您根據(jù)自身情況如實填寫問題，所有答案都將以匿名形式提交。我們將嚴(yán)格保護(hù)您的個人信息，并絕不外泄您的個人資料。因此，我們希望您能真實準(zhǔn)確地回答所有問題。

再次感謝您的參與和支持！

請問您是否愿意參加此項調(diào)查：
一、基線情況（燒傷患者）
ID: 院內(nèi)就診病歷號
評估階段
二、臨床信息表
您目前就診的醫(yī)院：
確診日期：（年/月）
本次診斷燒傷類型：
本次入院擬/已經(jīng)接受的主要治療為：
本次診斷燒傷部位：
本次診斷燒傷深度：
ICD-10：
查爾森合并指數(shù)（CCI）：
溫哥華疤痕評估量表（Vancouver Scar Scale, VSS）瘢痕評分：
三、人口學(xué)資料
您的年齡是：
您的性別是：
15. 您的身高是：______厘米，體重是：______公斤
您的教育水平是：
您目前的婚姻狀況是：
您目前的居住狀況是：
您目前的居住地區(qū)是：
您的目前職業(yè)狀態(tài)：
您認(rèn)為您目前的經(jīng)濟(jì)狀況如何：
您認(rèn)為您目前的總體健康狀況如何：
您此次就醫(yī)的報銷方式：
目前是否有醫(yī)院明確診斷的其他合并慢性軀體疾?。ɡ纾焊哐獕?糖尿病/心臟病/肺部疾病，等等）：
四、生活習(xí)慣
過去一年，您的吸煙狀況為：
過去一年，您是否每個月至少飲用一次酒精飲料（包括：啤酒、紅酒、葡萄酒、白酒等）：
是否有久坐，偶爾或幾乎不運動習(xí)慣：
五、關(guān)于您的情緒狀態(tài)
您的直系親屬是否患有（曾患有）經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的抑郁癥、焦慮癥、雙相情感障礙等心理疾?。?/legend>
過去12個月，您有沒有因心理問題去過心理門診或咨詢過心理醫(yī)生、使用心理治療藥物？
六、其他資料
請您評估在過去兩周內(nèi)，您所經(jīng)歷過的疼痛最高值：
您最近兩周以來，有無下面的情況出現(xiàn)；如果有變化，以目前情況為準(zhǔn)：
最能符合目前您實際身體疲憊程度的數(shù)字是：
您有無出現(xiàn)以下情況：
  • 否
  • 是
1.過去4周內(nèi)大部分時間或所有時間感到疲乏
2.在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1層樓梯有困難
3.在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下，走完1個街區(qū)（100米）較困難
4.醫(yī)生曾告訴你存在5種以上如下疾?。焊哐獕?、糖尿病、急性心臟病疾病發(fā)作、中風(fēng)、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺病、腎病疾病、心絞痛等
5.1年內(nèi)非自主體重降低＞5%
近兩周以來，有無出現(xiàn)下面的情況；如果有變化，以目前情況為準(zhǔn)：
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
  • 極重
1.入睡困難
2.睡眠維持困難
3.早醒
4.對您目前的睡眠模式不滿意的程度如何？
5.您認(rèn)為您的失眠在多大程度上影響了你的日常功能？
6.你的失眠問題影響了你的生活質(zhì)量，你覺得在別人眼中你的失眠情況如何？
7.您對目前的睡眠問題的擔(dān)心/痛苦程度如何？
近兩周以來，有無出現(xiàn)下面的情況；如果有變化，以目前情況為準(zhǔn)：
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 超過一周
  • 幾乎每天
1.感覺緊張，焦慮或急切
2.不能夠停止或控制擔(dān)憂
3.對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
近兩周以來，有無出現(xiàn)下面的情況；如果有變化，以目前情況為準(zhǔn)：
  • 完全不會
  • 好幾天
  • 一半以上的天數(shù)
  • 幾乎每天
1.做事時提不起勁或沒有興趣
2.感到心情低落、沮喪或絕望
3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
4.感覺疲倦或沒有活力
5.食欲不振或吃太多
6.覺得自己很糟，或覺得自己很失敗。或讓自己或家人失望
7.對事物專注有困難，如讀報紙或看電視時不能集中注意力
8.動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察？或正好相反，煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

您最近兩周以來，有無下面的情況出現(xiàn)：

  • 否
  • 是
1.您曾否有過厭世輕生的想法？
2.您是否曾有過輕生的計劃甚至為此做過準(zhǔn)備工作？
3.您是否曾經(jīng)有過厭世輕生的行為？
以下涉及您對自己生活質(zhì)量的看法：
  • 極不滿意
  • 不滿意
  • 沒有滿意或不滿意
  • 很滿意
  • 極滿意
1.您怎樣評估您的生活質(zhì)量？
2.您滿意自己目前的健康狀況嗎？
在過去的六個月里，以下哪項對您的描述最為準(zhǔn)確？
  • 完全不同意
  • 有些不同意
  • 沒有同意或不同意
  • 有些同意
  • 完全同意
1.我與別人保持距離
2.我大部分時間都在家里度過
3.真的沒有人可以和我討論重要的事情
4.我非常喜歡結(jié)識新認(rèn)識的人
5.我把自己關(guān)在房間里
6.人們打擾我了
7.在我的生活中，有些人試圖理解我
8.呆在別人身邊讓我感覺不舒服
9.我大部分時間都是一個人度過的
10.我可以與幾個人分享我的個人想法
11.我不喜歡被別人看見
12.我很少見到人
13.我很難加入團(tuán)體
14.很少有人可以和我討論重要的問題
15.我喜歡社交
16.我不按照社會規(guī)則和價值觀生活
17.在我的生活中，真的沒有什么重要的人
18.我避免和別人說話
19.我很少與其他人一起交談、寫作等
20.比起和別人在一起，我更喜歡獨處
21.我有一個可以信任的人來幫我解決問題
22.我很少單獨呆著
23.我不喜歡社交互動
24.我很少花時間與其他人互動
25.我非常喜歡和其他人在一起
您最近兩周以來，有無下面的情況出現(xiàn)：
  • 從不或很少
  • 有時
  • 一直
1.你常感到缺少伙伴嗎? 
2.你常感到被人冷落嗎?
3.你常感到與別人隔開了嗎? 

您最近兩周以來，有無下面的情況出現(xiàn)；如果有變化，以目前情況為準(zhǔn)：

  • 沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.因為我的疾病我感到被一些事情或者活動排除在外
2.我對疾病本身感到難為情
3.因為我的身體活動障礙我感到難為情
4.因為我的疾病，一些人和我在一起時看起來不自在
5.因為我的疾病，有些人躲避我
6.因為我的疾病，人們對我是不友善的
7.因為我的疾病人們避免看我
8.有些人表現(xiàn)的好像我有這個病是我的錯一樣 
下面這個11數(shù)字，0表示無痛，10代表最痛，請根據(jù)您目前的疼痛情況選擇一個數(shù)字代表您的疼痛程度
注意：您提交問卷后，出現(xiàn)的廣告和本次調(diào)查無關(guān)，請直接跳過
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