學(xué)生信息采集表

班主任寄語： 尊敬的家長(zhǎng)，您好！為了更好地了解孩子，促進(jìn)家校溝通，共同助力孩子的健康成長(zhǎng)，請(qǐng)您如實(shí)填寫以下信息。我們將對(duì)您的所有信息嚴(yán)格保密，僅用于教育教學(xué)和家校溝通。感謝您的支持與配合！
第一部分：學(xué)生基本信息采集
學(xué)生姓名
學(xué)生性別
學(xué)生民族
出生日期：請(qǐng)按照年月日填寫（例：1997.1.1）
是否住宿
第二部分：家庭住址信息
戶籍地址：（準(zhǔn)確到縣/區(qū)）
現(xiàn)居住地址：
第三部分：家庭主要成員信息
溫馨提示：
1. “主要聯(lián)系人”指平時(shí)最方便與學(xué)校溝通的家長(zhǎng)。
2. “緊急聯(lián)系人”是指在緊急情況下（如父母電話無法接通時(shí)）可以聯(lián)系并做決定的親屬，請(qǐng)務(wù)必確保其電話暢通。
3."主要聯(lián)系人"是指主要進(jìn)行家校溝通的聯(lián)系人，班主任會(huì)優(yōu)先向主要聯(lián)系人反映學(xué)習(xí)情況（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)格子里打勾）
家長(zhǎng)1
與孩子關(guān)系（父親、母親、爺爺、奶奶等）：
家長(zhǎng)姓名
家長(zhǎng)職業(yè)
家長(zhǎng)聯(lián)系方式
備用聯(lián)系方式
是否為主要聯(lián)系人
家長(zhǎng)2
與孩子關(guān)系（父親、母親、爺爺、奶奶等）：
家長(zhǎng)姓名
家長(zhǎng)職業(yè)
家長(zhǎng)聯(lián)系方式
備用聯(lián)系方式
是否為主要聯(lián)系人
家長(zhǎng)3
與孩子關(guān)系（父親、母親、爺爺、奶奶等）：
家長(zhǎng)姓名
家長(zhǎng)職業(yè)
家長(zhǎng)聯(lián)系方式
備用聯(lián)系方式
是否為主要聯(lián)系人
緊急聯(lián)系人
與孩子關(guān)系（父親、母親、爺爺、奶奶等）：
家長(zhǎng)職業(yè)：
家長(zhǎng)姓名
家長(zhǎng)聯(lián)系方式
備用聯(lián)系方式
第四部分：學(xué)生詳細(xì)情況（用于因材施教和家校協(xié)作）
畢業(yè)學(xué)校：
總分
語文
數(shù)學(xué)
外語
物理
化學(xué)
生物
政治
歷史
地理
學(xué)生健康情況統(tǒng)計(jì)
有無過敏史
重大疾病史
其他需要特殊說明的情況
學(xué)生心理情況統(tǒng)計(jì)
孩子通常情緒狀態(tài)
遇到挫折時(shí)常常表現(xiàn)為：
其他您想說明的孩子心理狀態(tài)（心理問題、藥物干預(yù)心理疾病等）：
孩子的性格特點(diǎn)：（樂觀，善良等）
學(xué)生教育情況統(tǒng)計(jì)
孩子主要由誰管教：
特長(zhǎng)愛好： （如：樂器、繪畫、體育、編程等）
您希望老師重點(diǎn)關(guān)注孩子的哪方面
其他需要向班主任說明的事項(xiàng)：
感謝您對(duì)班主任開展工作的大力支持！
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