初三學(xué)生基本情況調(diào)查

為了便于快速了解學(xué)生情況，請(qǐng)各位家長認(rèn)真客觀真實(shí)的填寫，每位家長填寫的信息都不會(huì)透漏給他人，請(qǐng)您放心！
1. 請(qǐng)?zhí)顚懩幕拘畔ⅲ?/legend>
姓名：
出生年月：
性別：
年齡
2. 請(qǐng)?zhí)顚懠彝コ蓡T的信息：
父親姓名：
母親姓名：
其他家庭成員姓名：
3. 請(qǐng)?zhí)顚懠彝コ蓡T的聯(lián)系電話：
父親聯(lián)系電話：
母親聯(lián)系電話：
其他家庭成員聯(lián)系電話：
4. 請(qǐng)?zhí)顚懠彝コ蓡T的工作單位：
父親工作單位：
母親工作單位：
其他家庭成員工作單位：
5. 學(xué)生是否有心理疾病？
6. 您是否有心臟病？
7. 學(xué)生是否有哮喘？
8. 您是否有其他特殊情況？
9. 請(qǐng)描述一下您或家人是否有其他特殊情況，包括疾病、過敏等。
感謝您參與本次調(diào)查問卷！
10. 請(qǐng)?jiān)俅未_認(rèn)您的姓名：
11. 請(qǐng)?zhí)顚懩氖謾C(jī)號(hào)碼：
12. 請(qǐng)留下您的郵箱地址：
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