202509安芳小學四五六年級開學心理健康摸排調(diào)查問卷(學生填寫)
親愛的同學們,大家好!經(jīng)過了一個快樂且充實的假期,我們迎來了開學。為了了解一個暑期后蛻變和成長了的你們,以下是有關大家開學前身心狀況的情況了解的問卷。請仔細閱讀每一個題目,答案無對錯之分,按照實際情況進行選擇和填寫。
本次問卷結果僅供學校內(nèi)部了解,作保密處理,請放心填寫,謝謝!
1. 你所在的年級
請選擇
2.你所在的班級
請選擇
3.你的姓名
4.你的性別
男
女
5.近兩周,你的平均睡眠時間是?
A.9小時以上
B.7-8小時
C.6-7小時
D.6小時以下
6.近兩周,你的飲食情況如何?
A.胃口正常,飯量正常
B.胃口不佳,吃得更少
C.不規(guī)律,時多時少
D.未注意,不確定
7.假期里你一般晚上就寢時間是
A.9點以前
B.9-10點
C.10-11點
D.11-12點
E.12點以后
F.不確定,沒有規(guī)律
8. 最近是否有需要注意的疾病或屬于特異體質(zhì)(若有請詳細說明)
A. 否
B. 是(請說明情況)
9.假期中,一般情況下,你每天的平均學習時長大約為
A.半小時以內(nèi)
B.半小時到1小時
C.2小時以內(nèi)
D.2小時以上
E.不是天天學習,每天的學習時長沒有規(guī)律。
10.你是否因為感覺學習困難而產(chǎn)生不想學習的想法?
A.否
B. 是
11.假期中,一般情況下你每天的平均運動時長大約是
A.半小時以內(nèi)
B.半小時到1小時
C.1小時以上
D.沒有規(guī)律。
12.假期中,你每天平均使用電子休閑產(chǎn)品休閑、娛樂的時長大約為
A.6小時以上
B.3-6小時以內(nèi)
C.1-3小時
D.1小時以內(nèi)
13.你一般如何度過在家的閑暇時間?(按所花時間從高到底排序,至少選三項)
A.看電視
B.看書
C.和家人出去玩
D.上網(wǎng)聊天、打游戲、刷抖音
E.運動
F.畫畫、彈琴等藝術活動
G.其他
14.在生活和班級中,你有關系較好的小伙伴嗎?
A.有
B.沒有
15. 本學年,你是否親身經(jīng)歷過校園欺凌事件?
A. 否
B. 是(請說明情況)
16.你對你的假期滿意嗎?
A.非常滿意
B.比較滿意
C.不太滿意
D.很不滿意
17.近兩周,你認為自己經(jīng)常出現(xiàn)的情緒是怎樣的?
A.開心
B.擔憂
C.平靜
D.恐懼
E.焦慮
F.煩躁
G.憤怒
H.無奈
I.其他(請補充)
18.你覺得你最近的心理狀況如何?
A.非常好
B.有點小困惑
C.問題很多,特別煩惱
D.有心理疾病
E.保密
19.如果心情不好,你會向誰求助?
A.家人
B.好朋友
C.網(wǎng)友
D.老師
E.熱線電話
F.悶在心里,不和任何人說
20.假期里,你和父母的關系如何?
A.非常和諧
B.偶爾有爭吵,但大部分時間相處融洽。
C.經(jīng)常吵架、冷戰(zhàn)。
D.除了吵架,還有肢體沖突。
21.近階段,家中是否發(fā)生過你印象深刻的特殊重大事件或變故?
A.否
B.是(請說明情況)
22.面對開學,你是否出現(xiàn)過以下過以下情況?
A.有些興奮和期待,可以見到同學和朋友。
B.還留戀在假期無憂無慮的生活之中,一想起上學,心里多少有點不樂意。
C.在暑假里作息時間完全打亂了,飲食也沒有了規(guī)律等,想到上學,就會難受。
D.表現(xiàn)出焦慮、抗拒、情緒暴躁、精力不集中現(xiàn)象。
E.在身體狀兄上表現(xiàn)出胃痛、失眠、易疲倦等癥狀。
F.沒有以上狀況。
23.開學后,你認為自己是否需要心理疏導?
A.非常需要
B.比較需要
C.不需要,自己可以調(diào)節(jié)
D.無所謂
24.如果開學后開展心理疏導,你最希望涉及哪些方面的內(nèi)容?
A.我覺得可以自行調(diào)節(jié),不需要心理疏導
B.和爸爸媽媽怎樣和諧相處
C.怎樣調(diào)整自己的不良情緒
D.學習問題,如考試焦慮、注意力不集中等。
E.同伴關系
F.師生關系
G.心理疾病
H.其他(請具體描述)
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