社區(qū)戒煙干預(yù)問卷

社區(qū)吸煙居民戒煙調(diào)查
第一部分  個(gè)人資料
1. 姓名___
電話號(hào)碼___
2. 你的家庭住址是
3. 您的性別是
4. 您的年齡:______周歲
5. 您的教育程度
6. 您的職業(yè)?
7.  您是否被醫(yī)生診斷為以下疾病?
8. 戒煙者當(dāng)前
體重:______Kg;身高:______cm;
血壓:______mmHg/______mmHg
第二部分 評(píng)估吸煙和戒煙情況
9. 在過去30天內(nèi)，您平均每天吸多少支煙?
10. 在過去30天內(nèi)，您嘗試過戒煙嗎?（停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上）
11. 您準(zhǔn)備什么時(shí)候戒煙?
第三部分 知識(shí)、態(tài)度和認(rèn)識(shí)
12. 您認(rèn)為吸煙是否會(huì)引起以下哪些疾病:
13. 您認(rèn)為吸入二手煙會(huì)引起下列哪些疾病?
14. 您家里是否允許吸煙?
15. 在過去30天內(nèi)，是否有人在您家里吸煙?
16. 在過去30天內(nèi)，您是否看到社區(qū)室內(nèi)公共場所有人吸煙?
17. 您認(rèn)為在下列哪些場所的室內(nèi)區(qū)域不應(yīng)該允許吸煙?
第四部分 活動(dòng)評(píng)價(jià)
18. 請(qǐng)?jiān)u價(jià)您參與的社區(qū)戒煙活動(dòng):
  • 未參加
  • 很不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 很滿意
社區(qū)控?zé)熆破?/div>
社區(qū)義診咨詢
無煙家庭建設(shè)
社區(qū)控?zé)熤R(shí)競賽
典型案例推選表彰
社區(qū)控?zé)熚捏w活動(dòng)
19. 您是否知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有戒煙干預(yù)室?
20. 您是通過什么渠道了解到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的戒煙干預(yù)室?
首診登記表
第一部分 吸煙相關(guān)狀況
21. 您現(xiàn)在的身體健康情況如何?
22. 過去30天內(nèi)平均每天吸煙量
23. 您的煙齡有多久?
24. 早晨醒來后多久后吸第一支煙
25. 禁煙區(qū)域的吸煙沖動(dòng)程度（0=完全沒沖動(dòng)，10=無法忍?。?/legend>
26.  最難放棄的吸煙場景
27. 起床1小時(shí)內(nèi)吸煙頻率
28. 生病臥床是否會(huì)吸煙
29. 嘗試戒煙次數(shù)
30. 最近一次戒煙的維持時(shí)長及起止時(shí)間段（可選填）
31. 過去嘗試的戒煙方法（含輔助產(chǎn)品，可多選）
32. 11.?本次戒煙的主要原因（可多選）
第二部分 知識(shí)、態(tài)度和認(rèn)識(shí)
33. 您認(rèn)為成功戒煙是否重要
34.  您認(rèn)為戒煙的難度
35. 您的戒煙信心
36. 戒煙支持來源（可多選）
戒煙日電話問卷
您好，我們給您打電話是因?yàn)樯洗魏湍贫私錈熡?jì)劃，并確立了戒煙日。想和您了解一下您現(xiàn)在的戒煙情況。
37. 情況怎么樣?您已經(jīng)開始戒煙了嗎?
38.  您是已經(jīng)回到以前的吸煙狀態(tài)了嗎?
39.  戒煙前，您什么時(shí)候吸的最后一支煙？
第7天隨訪干預(yù)表
第一部分 個(gè)人資料
40. 最近7天，您認(rèn)為您的身體健康情況如何？
41. 最近7天，您的體重:
42. 最近7天，您的運(yùn)動(dòng)量:
第二部分 戒煙進(jìn)度
43. 從戒煙日到現(xiàn)在，您吸過煙嗎（吸1支或以上）?
44. 您有沒有停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上?
45.  以下哪些是導(dǎo)致您現(xiàn)在又開始吸煙的原因?（多選）
46. 您打算從什么時(shí)候開始戒煙?
47. 過去7天中，您是否經(jīng)歷過下列癥狀?（多選）
48. 您覺得這次戒煙或減少吸煙困難有多大?
49. 從戒煙日到現(xiàn)在戒煙藥物使用情況:（多選）
50. 您對(duì)我們的戒煙服務(wù)評(píng)價(jià)?
第30天隨訪干預(yù)表
第一部分  個(gè)人情況
51. 最近1個(gè)月，您認(rèn)為您的身體健康情況如何:
52. 最近1個(gè)月，您的體重:
53. 最近1個(gè)月，您的運(yùn)動(dòng)量:
第二部分 戒煙進(jìn)度
54. 從戒煙日到現(xiàn)在，您吸過煙嗎（吸1支或以上）?
55. 您有沒有停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上?
56. 最近7天內(nèi)您吸過煙嗎?（吸1支或以上）
57. 以下哪些是導(dǎo)致您現(xiàn)在又開始吸煙的原因?（多選）
58. 您打算從什么時(shí)候開始戒煙?
59. 過去1個(gè)月中，您曾否經(jīng)歷過下列癥狀?
60. 您覺得這次戒煙或減少吸煙困難有多大?
61. 從首診到現(xiàn)在戒煙藥物使用情況:
62. 您認(rèn)為社區(qū)戒煙服務(wù)是否對(duì)您戒煙有幫助?
干預(yù)對(duì)象第3個(gè)月隨訪評(píng)價(jià)問卷
63. 過去3個(gè)月內(nèi)，您吸過煙嗎?（吸1支或以上）
64. 過去7天內(nèi)您吸過煙嗎?每天幾支?
65. 最近1個(gè)月，您認(rèn)為您的身體健康情況如何:
66. 過去3個(gè)月內(nèi)，您有沒有嘗試過戒煙?（停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上）
67.  您認(rèn)為社區(qū)戒煙服務(wù)是否對(duì)您戒煙有幫助?
干預(yù)對(duì)象第6個(gè)月隨訪評(píng)價(jià)問卷
68. 過去6個(gè)月內(nèi)，您吸過煙嗎?（吸1支或以上）
69. 過去7天內(nèi)您吸過煙嗎?每天幾支?
70. 最近1個(gè)月，您認(rèn)為您的身體健康情況如何:
71. 過去6個(gè)月內(nèi)，您有沒有嘗試過戒煙?（停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上）
72. 您認(rèn)為社區(qū)戒煙服務(wù)是否對(duì)您戒煙有幫助?
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