死亡素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的先生/女士：

您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于“死亡素養(yǎng)”的研究，旨在了解公眾如何看待生命終點(diǎn)、如何為生命的最后階段做好準(zhǔn)備。您的參與將幫助我們了解公眾的真實(shí)需求；推動(dòng)社會(huì)完善臨終關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)等服務(wù)；倡導(dǎo)“善終”理念，讓每個(gè)生命都能有尊嚴(yán)地謝幕。

本問(wèn)卷采用匿名方式，所有信息將嚴(yán)格保密，答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)情況和想法填寫。衷心感謝您的支持與合作！

1. 知情同意書
我閱讀并且知曉所提供的信息，并有機(jī)會(huì)提出疑問(wèn)。且可以隨時(shí)無(wú)理由退出。
如您同意并認(rèn)可以上內(nèi)容，點(diǎn)擊下面【同意】按鈕，開(kāi)始回答題目?jī)?nèi)容。如您不同意或者不認(rèn)可以上內(nèi)容。請(qǐng)點(diǎn)擊下面【不同意】按鈕，中斷本次問(wèn)卷調(diào)查項(xiàng)目
2.

您的性別

3.

您的民族

4. 您的年齡
5.

您的常住地

6.

您的受教育程度

7.

您目前主要婚姻狀況

8.

您目前的居住情況

9.

您的宗教信仰

10.

您過(guò)去/現(xiàn)在的職業(yè)

11.

您的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源

12.

您認(rèn)為您家庭目前的經(jīng)濟(jì)狀況屬于

13.

您認(rèn)為您目前的健康狀況如何

14.

您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾病（如高血壓、糖尿病、心臟病、癌癥等）

15.

在過(guò)去一年中，您因健康問(wèn)題住院的頻率是

16.

醫(yī)療費(fèi)用支付方式

17.

以下是一些關(guān)于討論支持的題目

請(qǐng)根據(jù)您的同意程度，選擇相對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
我能夠與親密的朋友談?wù)撍劳?、臨終或哀傷
我能夠與孩子談?wù)撍劳觥⑴R終或哀傷
我能夠與剛失去至親的人談?wù)搯视H之痛
我能夠與醫(yī)生談?wù)摓榕R終者在照護(hù)場(chǎng)所或家中所提供的支持
18.

以下是一些關(guān)于照護(hù)行為的題目

請(qǐng)按您認(rèn)為自己能夠?yàn)榕R終患者執(zhí)行以下照護(hù)行為的程度評(píng)分。

  • 完全不能夠
  • 不能夠
  • 一般
  • 能夠
  • 完全能夠
喂食或協(xié)助進(jìn)食：
洗澡：
扶抱或協(xié)助轉(zhuǎn)移體位：
執(zhí)行注射(如注射胰島素)：
19.

以下題目有關(guān)過(guò)往的護(hù)理臨終病人或患者死亡經(jīng)歷對(duì)您的影響，請(qǐng)您根據(jù)自身情況的符合程度評(píng)價(jià)

  • 很不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 很符合
幫助他人面對(duì)死亡和臨終的過(guò)程提高了我的情緒調(diào)適能力
讓我重新評(píng)估生命中重要的和不重要的
增長(zhǎng)了我的人生智慧和見(jiàn)識(shí)
對(duì)自己更加關(guān)愛(ài)和寬容
為我在未來(lái)面對(duì)相似的挑戰(zhàn)時(shí)提供技巧和策略
20.

請(qǐng)?jiān)u價(jià)以下陳述與您自身情況的吻合程度

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
我知道有關(guān)在家中死亡的法律條例
我有信心知道為死亡做準(zhǔn)備時(shí)所需要完成的文件
我知道如何尋求醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)的支援，以支持臨終者接受照護(hù)
我知道如何尋求和選擇殯儀/喪葬服務(wù)
我知道如何在我所在的地區(qū)獲得舒緩/安寧療護(hù)服務(wù)
如果我患有重病，當(dāng)我對(duì)疾病過(guò)程有足夠了解，便可在知曉治療方案情況下做決定，以及知道該決定將如何影響末期生命質(zhì)量/品質(zhì)
殯葬人員在臨終事件中可以提供幫助
21.

假如我要為某人提供生命末期照護(hù)，我知道誰(shuí)可以幫助我，請(qǐng)你評(píng)價(jià)以下陳述同意的程度

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
獲得社區(qū)支持
為臨終者提供日常照顧
獲得所需的照護(hù)設(shè)備
獲得符合本土文化的情感支持
為自己獲得情感支持
22.

你覺(jué)得下面哪些人群能夠獲得社區(qū)支持小組的幫助，請(qǐng)你評(píng)價(jià)同意程度

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
患有危重疾病的人
臨終者
臨終者的照護(hù)者
哀傷者
23.

在過(guò)去一年中，您是否有親近的人（如配偶、家人、摯友）離世？

24.

您是否曾與家人或朋友公開(kāi)討論過(guò)關(guān)于死亡、臨終關(guān)懷或身后事安排的話題

25.

您是否了解或聽(tīng)說(shuō)過(guò)“安寧療護(hù)/臨終關(guān)懷”（指當(dāng)疾病無(wú)法治愈時(shí)，以減輕痛苦、提高生命末期生活質(zhì)量為主的照顧方式）

26.

您是否接受過(guò)與臨終關(guān)懷、死亡教育相關(guān)的指導(dǎo)或培訓(xùn)（如講座、宣傳手冊(cè)、線上課程等）

27.

您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)或了解“預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃”（ACP）？(即提前明確自己生命末期的醫(yī)療意愿，如是否接受生命支持治療、是否選擇安寧療護(hù)等）

28.

您希望通過(guò)什么途徑了解更多關(guān)于生命末期規(guī)劃、安寧療護(hù)或殯葬事宜的知識(shí)？（可多選）

29.

是否有過(guò)為臨終親友（家人、朋友）提供照護(hù)的經(jīng)歷（如喂食、陪伴、溝通等）

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