光明區(qū)中小學生急性呼吸道傳染病相關危險因素調(diào)查表

親愛的同學/家長，您好！我們是來自深圳市光明區(qū)疾病預防控制中心的工作人員，為了進一步分析光明區(qū)急性呼吸道傳染病發(fā)病的相關危險因素，探索降低發(fā)病風險的措施，現(xiàn)開展問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及你的基本信息、暴露因素和健康素養(yǎng)情況等內(nèi)容，大約占用你5-10分鐘時間，請你務必按照實際情況認真填寫，調(diào)查內(nèi)容將嚴格保密，謝謝你的支持和配合。

一、基本信息
1. 姓名:
2. 性別:
3. 年級：
4. 班級：
5. 你往年的感冒頻率是?
二、發(fā)病情況
6. 自11月1日以來，你是否曾出現(xiàn)過發(fā)燒、頭暈、咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕等不適癥狀?
7. 你出現(xiàn)不適的具體日期:   
8. 你出現(xiàn)不適癥狀時位于:
9. 不適的主要癥狀包括（可勾選多項）:
10. 出現(xiàn)不適癥狀后你是否還帶病繼續(xù)上課或參加學校集體活動?
11. 出現(xiàn)不適癥狀后，你是否有去醫(yī)療機構就診?
12. 若是，診斷結果為?
13. 若診斷為流感，是否有做陽性檢測結果？（如流感A+B抗原、核酸、抗體等）
三、可疑危險因素暴露情況
14. 你發(fā)病前7天（如未發(fā)病則11月以來）是否近距離接觸過有上述不適癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咽痛等）的人?
15. 你接觸的病例和你的關系（可多選）
16. 你接觸上述病例的頻率（如接觸過多個病例，取接觸最頻繁病例）是:
17. 你發(fā)病前7天內(nèi)（如未發(fā)病則11月以來）是否有近距離接觸其他班級病例?
18. 你11月以來是否參加過集體聚集性活動（如運動會、秋游、軍訓、藝術節(jié)等)?
19. 你參加的集體聚集性活動是？
20. 您在參加該活動時是有接觸發(fā)熱、咳嗽、咽痛等不適的人
21. 你參加該活動時的口罩佩戴情況是?
四、健康素養(yǎng)
22. 你吃飯前是否有洗手的習慣?
23. 你便后是否有洗手的習慣?
24. 你咳嗽或打噴嚏后是否有洗手的習慣?
25. 你咳嗽或打噴嚏時是否有用紙巾或肘部捂住口鼻的習慣?
26. 你洗手是否會使用肥皂或消毒液?
27. 當感到身體不適時，你是否會佩戴口罩上學/參加集體活動?
28. 你日常是否有用手揉眼睛、鼻子的習慣?
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