糖尿病患者醫(yī)防融合服務(wù)利用情況調(diào)查

A.基本情況
1.您是否被臨床確診為糖尿?。?型或2型均可)
2. 2.居住地:___
3.性別:
4. 4.年齡:___歲
5.受教育程度:
6.職業(yè):
7.居住情況:
8.醫(yī)療保險類型:【可多選】
9.家庭年收入:
10.采用最常用的交通方式,從您家到最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要的時間:
11.您是否已簽約家庭醫(yī)生?
12.您認為自己目前的健康狀況:
13.您的家人和直系親屬(父母兄弟姐妹等)有無患糖尿病:
14.您是否患有糖尿病并發(fā)癥?【可多選】
15.您是否患有其他慢性疾病:【可多選】
16.您自我感覺糖尿病病情嚴重程度:
17.您的糖尿病確診時長
18.為確保問卷填寫質(zhì)量,請選擇本問題的第二個選項。
B.糖尿病患者醫(yī)防融合服務(wù)認知情況
填表說明:該部分涉及您對醫(yī)防融合的看法,請在五個選答案中選出一項打√。
1=非常不同意,2=不同意,3=不確定,4=同意,5=非常同意
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1 我對醫(yī)防融合服務(wù)非常了解
2 我認為醫(yī)防融合服務(wù)非常重要
3 我有必要接受醫(yī)防融合服務(wù)
4 醫(yī)防融合有助于全方位、全生命周期地保障居民健康水平
5 家庭醫(yī)生團隊在醫(yī)防融合工作中起主導作用
6 醫(yī)防融合服務(wù)包括疾病預(yù)防、臨床診療、健康管理
7 公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的融合對慢病管理很有必要
8 對于慢性病的控制,預(yù)防和醫(yī)療同等重要
9 在接受診療服務(wù)的過程中, 我認為有必要接受公共衛(wèi)生服務(wù)
10 醫(yī)防融合服務(wù)更有利于改善我的健康狀況
C.糖尿病患者健康信念量表
填表說明:該部分涉及您對健康的看法,請在五個備選答案中選出一項打√。
1=非常不贊成;2=不贊成;3=不確定;4=贊成;5=非常贊成
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1 我覺得堅持治療可減少腎病、心血管疾病、眼病等嚴重并發(fā)癥。
2 如果定期去看醫(yī)生,我相信醫(yī)生會幫助我控制血糖。
3 糖尿病早期治療比有合并癥治療省錢多了。
4 做好飲食控制并用藥,會更好的控制高血糖。
5 能與醫(yī)生討論自己的病情,對自己的健康會有很大的幫助。
6 我覺得堅持服用降糖藥或注射胰島素可減少或消除疾病所造成的身體不適癥狀。
7 糖尿病雖然是慢性病,如長期堅持治療,血糖是可以改善和控制的。
8 如果沒有糖尿病引起的合并癥,血糖就沒有必要加以控制。
9 已有了糖尿病引起的合并癥,控不控制血糖都一樣。
10 糖尿病是慢性病,長期服藥很麻煩,為了簡便,只在身體出現(xiàn)不適時才服藥。
11 既然目前沒有根治糖尿病的藥物,所以即便長期服藥也沒用。
12 既然糖尿病是血糖高,一旦血糖降至正常后,就沒有必要再繼續(xù)服藥。
13 我擔心長期注射胰島素會上癮,以后永遠離不開它。
14 醫(yī)生的目的在于治療,他的建議對我的身體有好處,所以應(yīng)該遵從。
15 我覺得醫(yī)務(wù)人員的指導比報紙、電視、或其他媒體等所提供的信息更可靠,所以應(yīng)該遵從。
16 我應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測血糖以了解或早期發(fā)現(xiàn)自己的健康問題。
17 我擔心長期的藥物治療,會產(chǎn)生藥物依賴或不良副作用。
18 我擔心糖尿病病人不堅持服藥引起血糖波動,會影響我的日常生活。
19 我擔心血糖高會影響我的學習與工作。
E.糖尿病患者醫(yī)防融合服務(wù)利用行為情況
填表說明:下列是于患者的醫(yī)防融合服務(wù)利用情況的一些問題,請在最符合實際情況的選項欄內(nèi)打√。
1=從不;2=偶爾;3=一般;4=經(jīng)常;5=總是
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1 當您在健康篩查中發(fā)現(xiàn)為糖尿病高危人群時,您是否通過調(diào)整生活方式(合理膳食、適量運動等)來控制血糖?
2 當您在健康篩查中發(fā)現(xiàn)疑似為糖尿病,您是否到醫(yī)療機構(gòu)做相關(guān)檢查進一步確診?
3 當您被確診為糖尿病后,您是否在衛(wèi)生機構(gòu)接受醫(yī)生的評估與治療?
4 在接受醫(yī)生的治療過程中,您是否主動詢問醫(yī)生疾病行為危險因素、并發(fā)癥發(fā)生可能性等?
5 在接受醫(yī)生的治療過程中,您是否主動向醫(yī)務(wù)人員尋求生活方式指導?
6 在日常治療糖尿病過程中,您是否接受過醫(yī)務(wù)人員的隨訪管理(如血糖監(jiān)測、體格檢查等)?
7 在日常治療糖尿病過程中,若您長期血糖控制不穩(wěn)定/身體出現(xiàn)其他異常癥狀時,您是否到醫(yī)療機構(gòu)進行并發(fā)癥篩查?
8 若您患有糖尿病并發(fā)癥,您是否選擇到醫(yī)療機構(gòu)治療并發(fā)癥?
9 若糖尿病病情加重,您是否選擇轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)治療?
10 在上級醫(yī)院治療糖尿病時,若病情穩(wěn)定后,您是否會下轉(zhuǎn)回基層衛(wèi)生機構(gòu)進行后續(xù)治療與管理?
11 當您下轉(zhuǎn)回基層衛(wèi)生機構(gòu)后,您是否定期進行血糖監(jiān)測?
12 在您治療糖尿病過程中,您是否積極主動學習糖尿病有關(guān)的健康知識?
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