基線問卷
歡迎參加本次基線問卷調(diào)查。本問卷旨在收集您的基本信息、運(yùn)動(dòng)安全狀況及健康評(píng)估情況,所有數(shù)據(jù)僅用于研究目的且嚴(yán)格保密。請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況如實(shí)作答,感謝您的支持與配合!
第一部分:基本信息
1. 學(xué)號(hào)
2. 姓名
3. 性別
男
女
4. 年齡
5. 專業(yè)
6. 宿舍區(qū)域
東1
東2
東3
東4
其他
7. 身高 體重___
第二部分:運(yùn)動(dòng)安全篩查(PAR-Q 簡(jiǎn)版)
近期是否有以下情況:
8. 醫(yī)生曾告知您有心臟問題
是
否
9. 運(yùn)動(dòng)時(shí)感到胸痛
是
否
10. 近期有頭暈或失去意識(shí)
是
否
11. 有骨關(guān)節(jié)問題影響運(yùn)動(dòng)
是
否
12. 正在服用影響運(yùn)動(dòng)的藥物
是
否
第三部分:健康評(píng)估
(1)量表1過去兩周內(nèi),您有多少時(shí)間:(0=從無 1=偶爾 2=少于一半時(shí)間 3=超過一半時(shí)間 4=大部分時(shí)間 5=所有時(shí)間)
13. 感到心情愉快、精神好
0
1
2
3
4
5
14. 感到平靜和放松
0
1
2
3
4
5
15. 感到精力充沛、活躍
0
1
2
3
4
5
16. 醒來時(shí)感到清新和休息好了
0
1
2
3
4
5
17. 日常生活充滿讓我感興趣的事
0
1
2
3
4
5
(2)量表2過去兩周內(nèi),您有多少時(shí)間: (0-完全沒有,1-若干天,2=一半以上天數(shù),3=幾乎每天)
18. 做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
0
1
2
3
19. 感到情緒低落、沮喪或絕望
0
1
2
3
20. 入睡困難、睡不安或睡眠過多
0
1
2
3
21. 感到疲倦或精力不足
0
1
2
3
22. 食欲不振或吃太多
0
1
2
3
23. 覺得自己很糟或讓自己或家人失望
0
1
2
3
24. 注意力不集中,例如看手機(jī)、看書或看電腦屏幕時(shí)
0
1
2
3
25. 動(dòng)作或說話緩慢,或煩躁不安、活動(dòng)過多
0
1
2
3
(3)量表3過去兩周內(nèi),您有多少時(shí)間:(0=完全沒有,1=若干天,2=一半以上天數(shù),3=幾乎每天)
26. 感到緊張、焦慮或急切不安
0
1
2
3
27. 無法停止或控制擔(dān)憂
0
1
2
3
28. 對(duì)各種事情過分擔(dān)憂
0
1
2
3
29. 難以放松
0
1
2
3
30. 因煩躁而難以靜坐
0
1
2
3
31. 容易煩惱或急躁
0
1
2
3
32. 害怕將發(fā)生可怕的事情
0
1
2
3
第四部分:日常出行習(xí)慣
33. 過去一周平均每天在校園內(nèi)步行時(shí)間
34. 通常去教學(xué)樓的方式
步行
自行車
電動(dòng)車
校園巴士
其他
35. 認(rèn)為自己的戶外鍛煉/體力活動(dòng)水平
很少活動(dòng)
偶爾活動(dòng)
經(jīng)?;顒?dòng)
非?;钴S
36. 最常步行的目的地
教學(xué)樓
圖書館
食堂
運(yùn)動(dòng)場(chǎng)
商店
其他
37. 通常選擇步行的原因
方便快捷
鍛煉身體
省錢
享受過程
其他
關(guān)閉
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