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流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷
添加問(wèn)卷說(shuō)明
標(biāo)題
選項(xiàng)1
選項(xiàng)2
1. 您的年齡是？
A 18歲以下
B 18-25歲
C 26-40歲
D 41-60歲
E 60歲以上
2. 您的性別是？
A 男
B 女
C 不愿透露
3. 您過(guò)去1個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱癥狀？
A 是
B 否
C 不確定
4. 您認(rèn)為以下哪些是常見(jiàn)的呼吸道傳染病傳播途徑？
A 空氣飛沫傳播
B 接觸傳播
C 食物傳播
D 母嬰傳播
E 蚊蟲(chóng)叮咬傳播
5. 您通常會(huì)采取哪些措施預(yù)防呼吸道傳染病？
A 佩戴口罩
B 勤洗手
C 保持社交距離
D 接種疫苗
E 加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力
F 注意室內(nèi)通風(fēng)
6. 您過(guò)去1年內(nèi)是否接種過(guò)流感疫苗？
A 是
B 否
C 不記得了
7. 當(dāng)您出現(xiàn)咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀時(shí)，您的就醫(yī)意愿如何？
非常不愿意
1
2
3
4
5
非常愿意
8. 您對(duì)以下場(chǎng)所的通風(fēng)情況是否滿意？
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意
家庭室內(nèi)
工作/學(xué)習(xí)場(chǎng)所
公共場(chǎng)所（如商場(chǎng)、地鐵）
9. 請(qǐng)對(duì)以下個(gè)人防護(hù)行為的執(zhí)行頻率進(jìn)行評(píng)價(jià)
1
2
3
4
5
咳嗽或打噴嚏時(shí)遮擋口鼻
乘坐公共交通時(shí)佩戴口罩
飯前便后洗手
10. 在選擇預(yù)防呼吸道傳染病的措施時(shí)，以下哪些因素對(duì)您的影響程度從高到低排序？
A 政府或衛(wèi)生部門的推薦
B 醫(yī)生的建議
C 周圍人的做法
D 媒體宣傳
E 個(gè)人以往經(jīng)驗(yàn)
11. 您認(rèn)為以下哪些是導(dǎo)致傳染病在社區(qū)傳播的主要原因？
A 居民防護(hù)意識(shí)不足
B 社交活動(dòng)頻繁
C 醫(yī)療資源不足
D 信息傳播不及時(shí)或不準(zhǔn)確
E 環(huán)境衛(wèi)生條件差
12. 您過(guò)去3個(gè)月內(nèi)是否去過(guò)人群密集的場(chǎng)所（如大型集會(huì)、演唱會(huì)等）？
A 是，頻繁前往
B 是，偶爾前往
C 否，從未去過(guò)
13. 您獲取疫情相關(guān)信息的主要渠道有哪些？
A 官方衛(wèi)生健康網(wǎng)站或公眾號(hào)
B 電視新聞
C 社交媒體（如微信、微博）
D 報(bào)紙或雜志
E 醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
F 親友告知
14. 您認(rèn)為自己對(duì)呼吸道傳染病相關(guān)知識(shí)的了解程度如何？
A 非常了解
B 比較了解
C 一般
D 不太了解
E 完全不了解
15. 關(guān)于傳染病預(yù)防，您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見(jiàn)嗎？
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