兒科病房活動(dòng)反饋+正負(fù)性情緒量表（PANAS）10.29跟著線(xiàn)條去旅行
一、基本信息
1. 床號(hào):__________________
2. 性別:
?男
?女
3. 年齡:______ 歲
4. 目前治療階段:
剛?cè)朐?，尚未開(kāi)始主要治療?
治療初期（如化療第1-2周期、術(shù)后康復(fù)早期等）
治療中期（化療第3周期及以后、康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)進(jìn)行中）
康復(fù)后期（接近康復(fù)，準(zhǔn)備出院階段）?
5. 參與醫(yī)藝再生療法的次數(shù):______ 次
二、（活動(dòng)前）正負(fù)性情緒量表（Positive and Negative Affect Scale，PANAS）
6. 請(qǐng)根據(jù)過(guò)去一周內(nèi)的感受，判斷下列描述的符合程度，在相應(yīng)選項(xiàng)上打“√”。
幾乎沒(méi)有
有一點(diǎn)
中等
較多
很多
感興趣的
心煩的
精神活力高的
心神不寧的
勁頭足的
內(nèi)疚的
恐懼的
敵意的
熱情的
自豪的
易怒的
警覺(jué)性高的
害羞的
備受鼓舞的
緊張的
意志堅(jiān)定的
注意力集中的
坐立不安的
有活力的
害怕的
三、（活動(dòng)后）正負(fù)性情緒量表（Positive and Negative Affect Scale，PANAS）
7. 請(qǐng)根據(jù)過(guò)去一周內(nèi)的感受，判斷下列描述的符合程度，在相應(yīng)選項(xiàng)上打“√”。
幾乎沒(méi)有
有一點(diǎn)
中等
較多
很多
感興趣的
心煩的
精神活力高的
心神不寧的
勁頭足的
內(nèi)疚的
恐懼的
敵意的
熱情的
自豪的
易怒的
警覺(jué)性高的
害羞的
備受鼓舞的
緊張的
意志堅(jiān)定的
注意力集中的
坐立不安的
有活力的
害怕的
四、其他反饋
8. 對(duì)活動(dòng)老師的評(píng)分
不滿(mǎn)意
1
2
3
很滿(mǎn)意
9. 對(duì)社工哥哥姐姐的評(píng)分
不滿(mǎn)意
1
2
3
很滿(mǎn)意
10. 對(duì)自己的評(píng)分
不滿(mǎn)意
1
2
3
很滿(mǎn)意
11. 你覺(jué)得今天的活動(dòng)好玩嗎?
很好玩
不太好玩
12. 下次再舉辦這個(gè)活動(dòng)，你還會(huì)參加嗎?
我會(huì)來(lái)
不想來(lái)
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