傳染病病例調(diào)查表

1. 年級
2. 班級
3. 學(xué)生姓名
4. 性別
5. 年齡
6. 請輸入您的聯(lián)系電話：
7. 發(fā)病時間：
8. 現(xiàn)有癥狀
9. 是否發(fā)熱
10. 發(fā)熱最高溫度
11. 是否伴咽痛
12. 是否伴咳嗽
13. 腹瀉每日幾次
14. 嘔吐每日幾次
15. 是否有皮疹
16. 是否就醫(yī)
17. 就診醫(yī)院
18. 診斷結(jié)果（感冒需標(biāo)明普感或流感，肺炎需注明類型，其他疾病亦需寫清楚全名）
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