老年人健康問卷調(diào)查

親愛的爺爺奶奶們：非常感謝您能夠抽出寶貴的時間來參與我們的問卷調(diào)查。您的回答將為我們進一步了解、研究老年人身心健康提供依據(jù)。問卷里的題目沒有對錯、好壞、優(yōu)劣之分，但您的回答對我們研究的科學性很重要，所以希望您能按照自己的真實情況作答各個問題。我們會對您的回答嚴格保密，十分感謝您的配合。
                                                                   第一部分：基本信息
1.性別
2.年齡
3.戶籍所在地
4.戶口性質(zhì)
5.受教育程度
6.退休前職業(yè)
7.婚姻狀況
8.身體健康狀況
9.醫(yī)療保險類型
10.養(yǎng)老金來源
10a.子女是否給零花錢
11.平均月收入
12.子女數(shù)量
兒子數(shù)量：
女兒數(shù)量：
13.目前居住狀態(tài)
13a.同住子女關(guān)系
13b.同住子女配偶關(guān)系
13c.同住子女職業(yè)
13d.狀態(tài)持續(xù)多久（月）
14.是否屬于遷移人員
14a.遷移原因
21. 14b..遷入時間：___年___月
14c.是否自愿遷移
14d.是否和老伴一起遷移
15.患慢性病數(shù)量
16.當前確診慢性病的種類
17.夫妻關(guān)系
18.子女探望頻次是否小于1次/周
                                                                 第二部分：問卷部分
A.請你根據(jù)自己近一年的實際情況，評價這些描述與你實際情況和真實體驗相符合的程度。
1.您覺得自己身體健康嗎
2.最近您的體重是否有突然、明顯的減輕（明顯減輕指：最近半年內(nèi)體重減少>6kg，或最近一個月內(nèi)體重減少>3kg）
3.您是否由于行走困難在日常生活中存有困難
4.您是否由于難以保持身體平衡在日常生活中存有困難
5.您是否由于聽力不好在日常生活中存有困難
6.您是否由于視力不好在日常生活中存有困難
7.您是否由于手上無力在日常生活中存有困難
8.您是否由于身體疲勞在日常生活存有困難
9.您記憶力差嗎
10.最近一個月您情緒低落嗎
11.最近一個月您緊張焦慮嗎
12.您善于處理問題嗎
13.您是否獨居
14.您是否懷念有親友陪伴的日子
15.您能否從別人那里得到足夠支持
E.請您根據(jù)自己最近一周的真實情況與感受進行填寫。
最近一周感受評價
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我因一些小事而煩惱
2.我在做事時很難集中注意力
3.我感到情緒低落
4.我覺得做任何事都很費勁
5.我對未來充滿希望
6.我感到害怕
7.我的睡眠不好
8.我很愉快
9.我感到孤獨
10.我覺得無法繼續(xù)自己的生活
F.請你根據(jù)自己的實際情況，評價下面這些描述與你的實際情況和真實體驗相符合的程度。
社會交往感受評價
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
1.缺少別人的陪伴
2.沒有人可以尋求幫助
3.我是一個愿意交朋友的人
4.我感到被冷落
5.我感到和其他人疏遠了
6.當我想要的時候，我能找到人陪我
7.我因為很少與別人來往而感到傷心
8.雖然身邊有人陪，但沒人關(guān)心我
G.仔細閱讀下面的每一條陳述，根據(jù)您實際情況進行評價。
生活狀態(tài)評價
  • 完全不同意
  • 基本不同意
  • 有點不同意
  • 不確定
  • 有點同意
  • 基本同意
  • 完全同意
1.我經(jīng)常覺得自己“閑得發(fā)慌”，但又不知道該干點兒什么
2.對我而言，自娛自樂是件很困難的事情
3.我需要做的都是些重復(fù)單調(diào)的事情
4.與大多數(shù)人相比，需要更多的刺激才能促使我前進
5.大多數(shù)時候，我感到找到事情做，并且保持興趣是困難的
6.我對自己做的大多數(shù)事情都無法感到興奮和刺激
7.大多數(shù)時候我都無所事事
8.除非是做一些令人激動甚至危險的事情，我總覺得自己無聊得像行尸走肉
Q.請根據(jù)近一個月的實際情況進行評價。
睡眠狀況評價
  • 睡眠過多了
  • 睡眠正好
  • 睡眠欠一些
  • 睡眠不夠
  • 睡眠遠遠不夠
1.你覺得平時睡眠足夠嗎
2.您在睡眠后是否已覺得充分休息過了
3.您平均每個晚上大約能睡幾小時
4.您失眠后心情（心境）如何
睡眠問題發(fā)生頻率
  • 0-5天 很少
  • 6-12天 有時
  • 13-18天 經(jīng)常
  • 19-24天 總是
  • 25-31天
5.您是否有入睡困難
6.您入睡后中間是否易醒
7.您在醒后是否難于再入睡
8.您是否多夢或常被噩夢驚醒
.為了睡眠，您是否吃安眠藥
10.您晚上已睡過覺白天是否打瞌睡
R.請根據(jù)近一年的實際情況進行評價。
健康關(guān)注程度評價
  • 從不
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.我會擔心自己的身體健康
2.與同齡人相比，我更能感受到痛苦
3.我能清晰地感受到自己身體的感覺和變化
4.我控制不了有關(guān)得病的想法
5.我十分害怕患嚴重的疾病
6.我會幻想自己得病的樣子
7.我無法刪除腦中關(guān)于健康的想法
8.如果醫(yī)生說一切健康，我還是會很擔心
9.聽到某種疾病時，我會覺得我也得了這個病
10.如果身體有變化，我就會去思考這意味著什么
11.我感覺自己有患病的風險
12.我認為自己有嚴重的疾病
13.如果注意到無法解釋的身體感覺，我就無法去思考其他事情
14.家人和朋友認為我比較擔心自己的健康。
15.如果我得了某種疾病，我就不能享受生活了。
16.如果我得了疾病，可能不會治愈。
17.疾病會毀掉我生活的各個方面。
18.如果得了一種疾病，我就會失去尊嚴。
V.請您根據(jù)自己的真實情況與感受進行填寫。
生活能力與態(tài)度評價
  • 完全不符合
  • 不大符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我的養(yǎng)老金(儲蓄或收入)能滿足應(yīng)急需求
2.我的養(yǎng)老金(儲蓄或收入)能滿足基本生活需求
3.我的醫(yī)療保障能滿足醫(yī)療需求
4.我的養(yǎng)老金(儲蓄或收入)能滿足自身娛樂消費需求
5.我能夠自主支配養(yǎng)老金(儲蓄或收入)
6.我能夠自主決定養(yǎng)老金(儲蓄或收入)的保管者
7.我能夠合理規(guī)劃養(yǎng)老金(儲蓄或收入)
8.我能夠自己上廁所及便后清潔
9.我能夠自己穿脫衣服
10.我能夠控制大小便
11.我能夠自行進食、喝水
12.我能夠自由進行軀體移動(在平地、床上、椅子等)
13.我能夠自由進行軀體的上、下活動(上、下床或樓梯等)
14.我能夠自己洗澡
15.我能夠自己修飾儀表(梳頭、剪指甲)
16.我能夠自己辦理日常生活業(yè)務(wù)(存取款、繳納費用等)
17.我能夠獨自出行
18.我能夠自己料理家務(wù)(洗衣服、掃地、做飯等)
19.我會使用交通工具
20.我會使用電話
21.我注意飲食衛(wèi)生和安全
22.我能夠合理飲食(營養(yǎng)、水、食量比例合理搭配等)
23.我注重保持良好的運動習慣(不在飯后立即運動、運動后適當補充水分等)
24.我能夠規(guī)律飲食
25.我能根據(jù)自身情況控制運動量(以不感到疲勞為宜)
26.我堅持定期體檢
27.我掌握了一些常見疾病的正確預(yù)防方法
28.身體不適時，我會及時去醫(yī)院就診
29.我能夠遵醫(yī)囑用藥
30.我能保持良好的睡眠習慣
31.我不擔心子女的發(fā)展
32.我能在遇到困難時盡量保持樂觀心態(tài)
33.我能有意識地控制自己的不良情緒
34.我無需家人時刻陪伴
35.我會想辦法正確緩解精神、心理壓力(傾訴/游玩/尋找專業(yè)人員幫助等)
36.我不與他人攀比
37.我接受因年老帶來的改變(身體、地位等)
38.我對死亡并不恐懼
39.我努力與家人和睦相處
40.遇到困難時我會積極想辦法解決(尋求政府、親朋好友幫助等)
41.我力所能及地幫助別人
42.我能維持良好的人際關(guān)系
43.我常和親朋好友溝通聯(lián)系
44.我適應(yīng)了目前的生活環(huán)境(生活節(jié)奏、天氣等)
45.我盡可能多接觸有益的社會事物(有益的社會風氣、文化、觀念等)
如果您愿意，可以參與后續(xù)調(diào)查研究！有可觀報酬！
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