體重管理調(diào)查問(wèn)卷
1.問(wèn)卷采用匿名形式,您的信息將嚴(yán)格保密。 2.請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫,感謝您的支持與配合!可根據(jù)具體調(diào)研目的和對(duì)象,進(jìn)一步調(diào)整問(wèn)題的深度和范圍。
1. 您的姓名
2. 您的性別
男
女
3. 您的年齡
18歲以下
18-25歲
26-35歲
36-45歲
46-55歲
56歲以上
4. 您的身高:______厘米;當(dāng)前體重:______公斤(選填)
5. 您的BMI范圍(BMI=體重kg/身高m2)
<18.5(偏瘦)
18.5-23.9(正常)
24-27.9(超重)
≥28(肥胖)
不清楚
6. 您認(rèn)為正確的減肥方式是?
運(yùn)動(dòng)為主、節(jié)食為輔
節(jié)食為主、運(yùn)動(dòng)為輔
減肥產(chǎn)品為主,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)與節(jié)食
其他(針灸、按摩等)
7. 您日常關(guān)注體重的主要方式是?(可多選)
定期稱重
測(cè)量腰圍/體脂率
觀察體型變化
不關(guān)注
8. 您進(jìn)行體重控制采用的最主要措施是?
沒(méi)有進(jìn)行過(guò)體重控制
運(yùn)動(dòng)控制
飲食控制
減肥產(chǎn)品
9. 您的飲食習(xí)慣更接近以下哪種?
規(guī)律三餐,營(yíng)養(yǎng)均衡
常吃外賣/快餐
節(jié)食或斷食
其他
10. 您每日久坐(如辦公、看電視)時(shí)間約為?
<4小時(shí)
4-6小時(shí)
6-8小時(shí)
>8小時(shí)
11. 您平均每天吃多少蔬菜?(100g熟蔬菜大約一個(gè)拳頭大)
<100g
100-200g
200-500g
>500g
12. 您近3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)頻率是?
沒(méi)有運(yùn)動(dòng)
1-2次/周
3-4次/周
≥5次/周
13. 您以哪些運(yùn)動(dòng)為主?(選擇頻率≥1/3的運(yùn)動(dòng))
慢跑
快走
騎行
有氧操
瑜伽
游泳
籃球
乒乓球
羽毛球
其他
14. 您每次運(yùn)動(dòng)多長(zhǎng)時(shí)間?
<30分鐘
30-59分鐘
60-89分鐘
90-119分鐘
≥120分鐘
15. 您近3個(gè)月平均每天的睡眠時(shí)間大約是?
不足6小時(shí)
6-7小時(shí)
7-8小時(shí)
8-9小時(shí)
9小時(shí)以上
16. 您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量如何?
非常好,入睡快,整夜無(wú)夢(mèng),醒來(lái)精神飽滿
較好,入睡較快,偶爾做夢(mèng),醒來(lái)感覺(jué)良好
一般,入睡需要一定時(shí)間,有時(shí)做夢(mèng),醒來(lái)稍微疲倦
較差,入睡困難,多夢(mèng),醒來(lái)疲憊
非常差,嚴(yán)重失眠或頻繁夜醒
17. 您對(duì)自己目前的體重滿意程度如何?
非常不滿意
不太滿意
一般
比較滿意
非常滿意
18. 面對(duì)體重問(wèn)題,是否有以下情況?(可多選)
無(wú)所謂,胖就胖
自卑、氣餒等
想控制,但控制不住吃
不知道怎么辦,煩惱
19. 您認(rèn)為運(yùn)動(dòng)在減重中起到的作用是?
非常重要,是關(guān)鍵因素
比較重要,能加速減重
有一定作用,但不是主要的
作用不大
20. 您是否有使用過(guò)以下藥物?(可多選)
沒(méi)有使用藥物
糖皮質(zhì)激素
胰島素
減肥藥
其他藥物,請(qǐng)描述藥物名稱
21. 最近半年是否有做過(guò)健康體檢或疾病相關(guān)檢查呢?
沒(méi)有
有(請(qǐng)將報(bào)告發(fā)給減重顧問(wèn),謝謝)
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