1.0老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，養(yǎng)老服務(wù)”需求調(diào)查表
問卷編號
（一）基本情況調(diào)查
A1.性別:
○男
○女
A2.年齡:
○60-69歲
○70-79歲
○80-89歲
○90歲及以上
A3.戶籍類型:
○農(nóng)業(yè)
○非農(nóng)業(yè)
A4.您的文化程度:
○文盲及半文盲
○小學(xué)
○初中
○中專/高中/技校
○大專及以上
A5.您的婚姻狀況:
○未婚
○己婚
○離異
○喪偶
A5.您的子女數(shù)量
○0
○1
○2
○3個及以上
A6.您現(xiàn)在在幫子女做以下事情嗎【可多選】
（1）照看家
（2）做家務(wù)
（3）照看孫子女/外孫子女
（4）干農(nóng)活
（5）都沒有做
（6）其他情況請說明:
9. A7.您在本社區(qū)的居住時間:________年
A8.您現(xiàn)在家庭的月收入（或退休金）是:
○1000元及以下
○1001~2000元
○2001~3000元
○3001~4000元
○4001~5000元
○5000元及以上
A99. A8.您的經(jīng)濟來源主要是:【可多選】
（1）勞動收入
（2）子女贍養(yǎng)
（3）退休金
（4）個人存款
（5）政府或社會資助
（6）養(yǎng)老保險
（7）其他
A10.您是否參加了長期護理保險
○是
○否
○沒聽說過
（二）健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)利用情況
B1.平時是否吸煙
○從來不吸
○已戒煙
○偶爾吸
○每天吸
B2.平時是否喝酒
○從來不喝
○已戒酒
○偶爾喝
○每天喝
B3.您覺得目前總體健康狀況如何?
○很好
○好
○一般
○不好
○很不好
B4.與周圍同齡老人比，您的健康狀況如何?
○（1）很好
○（2）好
○（3）一般
○（4）不好
○（5）很不好
B5.在過去的一年中，您是否生過病?
○是
○否
B6.您現(xiàn)在患有多少疾病
○0種
○1種
○2種
○3種及以上
B7.是否每天服藥
○是
○否
B8.是否每天堅持鍛煉
○是
○否
B9.目前確診的疾病:【可多選】
（1）高血壓
（2）糖尿病
（3）高血脂
（4）腫瘤
（5）心血管疾病（冠心病、心衰等）
（6）腦血管疾病（腦出血、腦梗死、老年癡呆、帕金森綜合征等）
（7）肺部疾?。灾夤苎住⒙璺?、肺氣腫等）
（8）肌肉骨骼疾?。P(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎病、骨折術(shù)后等）
（9）眼部疾?。ò變?nèi)障、青光眼等）
（10）聽力障礙（耳鳴、耳脹、中耳炎等）
（11）腸、胃、肝、膽、血液?。ò籽?、貧血等）
（12）其他神經(jīng)性疾?。^痛、癲癇、神經(jīng)衰弱、失眠等）
（13）其他
B10.您平時選擇治病的醫(yī)療機構(gòu)是:
○省市級三級醫(yī)院
○縣、區(qū)級醫(yī)院
○社區(qū)（村）衛(wèi)生服務(wù)站
○私人診所
○其他
B11.您的醫(yī)療費用支付方法包括哪些:【可多選】
（1）自費
（2）公費
（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
（4）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險
（5）新農(nóng)合
（6）商業(yè)保險
（7）其他
B12.您是否可以承擔平時所花醫(yī)療費用?
○（1）可以承擔
○（2）有點困難
○（3）很困難
○（4）無力支付
B13.您去年一年自費部分的醫(yī)療費用大約為:（年/元）
○（1）0~2000元
○（2）2000~4000
○（3）4000~6000
○（4）6000~8000元
○（5）8000元及以上
B14.您認為醫(yī)療報銷是否方便?
○（1）很方便
○（2）比較方便
○（3）一般
○（4）不方便
○（5）非常不方便
B15.對當前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否滿意
○滿意
○一般
○不滿意
B16.您每天的睡眠時間
○不足4小時
○4~6小時
○6~8小時
○8小時以上
B17.您對自己人際關(guān)系的滿意度
○（1）很滿意
○（2）滿意
○（3）一般
○（4）不滿意
○（5）很不滿意
B18.您是否有焦慮、憂郁等感受?
○（1）沒有
○（2）偶爾有
○（3）一般
○（4）經(jīng)常有
○（5）總是有
B19.您現(xiàn)在最擔心和焦慮的問題是什么?
○（1）經(jīng)濟狀況
○（2）健康狀況
○（3）生活照護（養(yǎng)老問題）
○（4）家庭關(guān)系
○（5）子女或?qū)O子女的生活
○（6）其他
B20.您目前的生活自理情況:
○（1）完全自理，不需要幫助，可正常工作或打理家務(wù)
○（2）基本自理，偶爾需要幫助，可協(xié)助工作或幫襯家務(wù)
○（3）部分自理，經(jīng)常需要幫助，易疲倦/乏力，有時需要陪伴/陪同上醫(yī)院
○（4）不能自理，臥床/癡呆，完全需要幫助，需要照護
B21.平時主要主要由誰照顧您?【可多選】
（1）自己
（2）配偶
（3）子女
（4）孫子輩
（5）其他親屬
（6）朋友/鄰居
（7）社區(qū)工作人員/志愿者
（8）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)醫(yī)護人員
（9）家政服務(wù)人員（保姆、小時工等）
（10）其他
B22.您對目前照護情況的滿意度
○（1）非常滿意
○（2）滿意
○（3）一般
○（4）不滿意
○（5）非常不滿意
（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求
C1.您對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式有了解嗎?
○無了解
○部分了解
○非常清楚
C2.您比較愿意的養(yǎng)老方式是?【可多選】
社區(qū)養(yǎng)老（社區(qū)能上門提供幫助或互助養(yǎng)老）
居家養(yǎng)老（能自我照料時，在家養(yǎng)老）
機構(gòu)養(yǎng)老（希望去社區(qū)或村里距離家比較近的養(yǎng)老院）
機構(gòu)養(yǎng)老（希將來不能自理時考慮去養(yǎng)老院）
其他
C3.您認為老年人每月支付養(yǎng)老費用是多少錢比較合理:
○（1）1000元以下
○（2）1000~2000元
○（3）2000~3000元
○（4）4000~5000元
○（5）5000~6000元
○（6）其他
C4.就目前自己的情況來看，您覺得子女為您養(yǎng)老的壓力程度:
○（1）非常大
○（2）比較大
○（3）說不清楚
○（4）比較輕松
○（5）沒有壓力
C5.目前您生活中有哪些困難:【可多選】
（1）沒有什么困難
（2）伙食不好
（3）生活照料不周全
（4）環(huán)境嘈雜
（5）空調(diào)、電視等生活設(shè)施不全
（6）沒人陪伴，感到孤獨
（7）生活空虛無聊
（8）室內(nèi)不衛(wèi)生
（9）其他
C6.就您目前的養(yǎng)老狀況，您覺得幸福嗎:
○（1）非常幸福
○（2）幸福
○（3）不確定
○（4）不幸福
○（5）非常不幸福
C8.醫(yī)療服務(wù)需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
疾病預(yù)防
診斷治療
慢病管理
家庭病床
健康服務(wù)-定期體檢
就醫(yī)快捷服務(wù)和預(yù)約協(xié)助轉(zhuǎn)診服務(wù)
家庭醫(yī)生上門看病、巡診
健康知識宣傳講座
急救服務(wù)
C9.照護服務(wù)需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
醫(yī)療護理
健康教育
失能護理
日常生活照料
臨終關(guān)懷
陪同看病-代辦取藥
上門護理
C10.日常生活照料需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
打掃衛(wèi)生
安裝維修
陪護出行
買菜做飯
換洗服務(wù)
送餐服務(wù)
照料服務(wù)（喂飯、穿衣、洗澡、如廁）
代領(lǐng)繳費
C11.康復(fù)服務(wù)需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
中醫(yī)理療
康復(fù)功能訓(xùn)練
改善自理能力
康復(fù)輔具選配
家庭環(huán)境改造（適老化改造）
C12.文體及心理服務(wù)需求
完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要
心理咨詢、慰藉
旅游、交友活動
文化學(xué)習活動（讀書交流）
體育娛樂活動（唱歌跳舞）
老人熱線服務(wù)
C13.您認為您居住的社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)方面還存在哪些問題
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