保胎期間健康教育落實情況調(diào)查表
尊敬的孕婦及家屬：?
您好！為優(yōu)化保胎健康教育服務，提升護理質(zhì)量，特開展本次匿名調(diào)查。信息僅用于工作改進，嚴格保密。請按實際情況填寫，感謝支持！?
一、基本信息
1.
孕婦年齡：
＜20歲
20-30 歲
31-35 歲
36 歲以上
2. 孕周
6-12 周
13-20 周
20 周以上?
3. 保胎原因
先兆流產(chǎn)
習慣性流產(chǎn)史
試管術后
高齡妊娠
其他（注明：________）
4. 首次保胎
是
否
5. 文化程度
高中及以下
大專及以上?
二、健康教育知曉情況
6.
臥床休息、活動限制要點
完全不知道
不太清楚
一般
比較了解
完全掌握
7.
孕期飲食營養(yǎng)與禁忌?
完全不知道
不太清楚
一般
比較了解
完全掌握
8.
保胎藥物服用方法及注意事項
完全不知道
不太清楚
一般
比較了解
完全掌握
9.
異常癥狀識別與應急處理
完全不知道
不太清楚
一般
比較了解
完全掌握
10.
心理調(diào)節(jié)與產(chǎn)檢相關知識
完全不知道
不太清楚
一般
比較了解
完全掌握
三、落實與效果反饋
11.
是否接受過保胎健康教育？
是
否（跳轉至第五部分）?
12.
主要獲取途徑（可多選）
醫(yī)護講解
宣傳手冊
線上科普
孕婦學校
其他（注明：________）?
13.
是否按要求執(zhí)行護理措施？
完全執(zhí)行
大部分執(zhí)行
部分執(zhí)行
未執(zhí)行?
14.
未完全執(zhí)行原因（可多選）
內(nèi)容復雜
與實際不符
忘記
缺乏支持
其他（注明：________）
15.
對健康教育的幫助評價
非常有幫助
有幫助
一般
幫助不大?
16.
偏好的獲取方式（可多選）
一對一講解
圖文手冊
科普視頻
直播答疑
其他（注明：________）
17.
需補充的內(nèi)容（可多選）
并發(fā)癥預防
孕周護理
家庭操作示范
其他（注明：________）?具體建議
四、其他說明
18.
是否因未掌握知識出現(xiàn)不良情況？
是（簡要說明：________）
否
19.
是否愿意推薦他人參與？
非常愿意
愿意
不確定
不愿意?
20.
問卷結束，再次感謝您的參與！?
調(diào)查單位：太和縣人民醫(yī)院
調(diào)查日期：____年_______月_____日?
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