呼和浩特市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求與供給滿意度調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：
        您好！本次調(diào)查旨在了解呼和浩特市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供需現(xiàn)狀，為優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給模式提供實(shí)證依據(jù)。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，不會泄露您的個人信息。請您根據(jù)自身實(shí)際情況填寫，您的真實(shí)反饋對本研究至關(guān)重要。感謝您的支持與配合！

填寫說明
1. 選擇題請?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)前打“√”，或填寫相應(yīng)序號；
2. 滿意度評分采用5分制，1分=非常不滿意，2分=不太滿意，3分=一般，4分=比較滿意，5分=非常滿意
3. 開放式問題可自由書寫，若無相關(guān)想法可填寫“無”。
4. 問卷分老人填寫部分和家屬填寫部分，請按身份對應(yīng)填寫，兩部分內(nèi)容相互獨(dú)立。
您的身份是？
一、基本信息
老人基本信息
性別
年齡段
民族
健康狀況
文化程度
居住類型
月收入水平
居住方式
家屬基本信息
性別
民族
性別
與老人關(guān)系
年齡
職業(yè)狀態(tài)
每周照顧老人時長
對老人健康狀況的認(rèn)知
家庭月收入水平
二、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查
老人的需求
服務(wù)需求優(yōu)先級
基本生活照料（多選題）
醫(yī)療健康服務(wù)（多選題）
精神文化服務(wù)（多選題）
民族特色服務(wù)（多選題）
服務(wù)支付意愿-月支付金額（單選題）
服務(wù)支付意愿-特色服務(wù)額外費(fèi)用（單選題）
家屬的需求
服務(wù)需求優(yōu)先級
基本生活照料（多選題）
具體醫(yī)療健康服務(wù)（多選題）
精神文化服務(wù)（多選題）
民族特色服務(wù)（多選題）
服務(wù)支付意愿-月支付金額（單選題）
服務(wù)支付意愿-特色服務(wù)額外費(fèi)用（單選題）
三、現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給滿意度調(diào)查
老人滿意度調(diào)查
 服務(wù)設(shè)施知曉度（單選題）
服務(wù)使用情況（單選題）
整體滿意度（單選題）
服務(wù)滿意度評價（僅使用過服務(wù)者填寫）
  • 非常不滿意
  • 不太滿意
  • 一般
  • 比較滿意
  • 非常滿意
服務(wù)便捷性（距離、申請流程）
服務(wù)專業(yè)度（服務(wù)人員技能）
服務(wù)價格合理性
服務(wù)內(nèi)容匹配度（是否符合需求）
現(xiàn)有服務(wù)主要問題（多選題）
家屬滿意度調(diào)查
 服務(wù)設(shè)施知曉度（單選題）
服務(wù)使用情況（單選題）
整體滿意度（單選題）
服務(wù)滿意度評價（僅使用過服務(wù)者填寫）
  • 非常不滿意
  • 不太滿意
  • 一般
  • 比較滿意
  • 非常滿意
服務(wù)便捷性（距離、申請流程）
服務(wù)專業(yè)度（服務(wù)人員技能）
服務(wù)價格合理性
服務(wù)內(nèi)容匹配度（是否符合需求）
現(xiàn)有服務(wù)主要問題（多選題）
四、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新模式期待調(diào)查
老人服務(wù)需求認(rèn)知
您是否愿意使用智慧養(yǎng)老設(shè)備？（如智能手環(huán)、遠(yuǎn)程診療設(shè)備、一鍵呼叫器）
社會力量參與期待（單選題）
城鄉(xiāng)養(yǎng)老一體化支持度（單選題）
民族特色服務(wù)期待（單選題）
家屬對老人服務(wù)需求認(rèn)知
您是否愿意使用智慧養(yǎng)老設(shè)備？（如智能手環(huán)、遠(yuǎn)程診療設(shè)備、一鍵呼叫器）
社會力量參與期待（單選題）
城鄉(xiāng)養(yǎng)老一體化支持度（單選題）
民族特色服務(wù)期待（單選題）
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