乳腺腫瘤患者健康認(rèn)知水平調(diào)查問卷
尊敬的患者：
您好！為更好地了解您對乳腺腫瘤相關(guān)健康知識的掌握情況，以便為您提供更精準(zhǔn)、有效的健康宣教服務(wù)，我們開展此次問卷調(diào)查。問卷采用匿名方式，填寫大約需要2分鐘，所有信息將嚴(yán)格保密，請您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答，感謝您的支持與配合。
第一部分：
基本資料調(diào)查表
指導(dǎo)語：這部分包括用于詢問調(diào)查對象的一般情況，請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)作為答案。
1.病案號/電話
2.年齡（歲）
3.性別
女
男
4.居住地
農(nóng)村
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
縣城
市區(qū)
5.文化程度
文盲
小學(xué)
初中
高中/職高
大專/本科
研究生及以上
6.職業(yè)
專業(yè)人士（教授/醫(yī)生/律師等）
工人
農(nóng)民
公司職員
個(gè)體經(jīng)營
學(xué)生
離退休人員
服務(wù)業(yè)人員（司機(jī)/售貨員/餐飲服務(wù)員等）
無工作
7.婚姻狀況
未婚
已婚
離異
喪偶
8.主要照顧者
配偶
子女
父母
親屬（兄弟姐妹等）
其他
9.乳腺科住院次數(shù)
10.當(dāng)前狀態(tài)
入院
出院
第二部分：乳腺相關(guān)知識調(diào)查
1.您的乳腺疾病診斷是否明確？
惡性
不確定
良性
2.您是否清楚乳腺癌患者的飲食絕對禁忌有哪些，請勾選您知曉的
不清楚
蜂王漿
蜂蜜
豆制品
公雞
臘肉香腸
保健品
其他
3.您是否清楚乳腺癌患者的藥品禁忌有哪些，請勾選您知曉的
不清楚
嗎丁啉
胃復(fù)安
避孕藥
地塞米松
奧美拉唑
其他
4.您是否清楚乳腺癌化療后可能出現(xiàn)以下哪些不良反應(yīng)，請勾選您知曉的
不清楚
脫發(fā)
惡心、嘔吐
骨髓抑制（如白細(xì)胞減少、血小板降低等）
肢體麻木
乏力、疲勞
食欲不振
腹瀉/便秘
口腔黏膜損傷
肝功能異常
腎功能異常
其他
5.您是否清楚乳腺癌化療后每日飲水量要求是多少
不清楚
>1000ml
>1500ml
>2000ml
>2500ml
沒有要求
6.您是否清楚乳腺癌化療期間的飲食原則是什么
不清楚
高蛋白高熱量
清淡易消化
高維生素高纖維
低鹽低脂
少食多餐
其他
7.您目前是否清楚乳腺癌術(shù)后開始患側(cè)肢體功能鍛煉時(shí)機(jī)
不清楚
術(shù)后24小時(shí)內(nèi)
術(shù)后24-48小時(shí)
術(shù)后3-7天
術(shù)后1周后
術(shù)后2周后
其他
8.您目前手臂活動可達(dá)到以下哪種程度
未做手術(shù)，不受影響
已做手術(shù)，舉手達(dá)到90°
已做手術(shù)，舉手達(dá)到120°
已做手術(shù)，舉手達(dá)到150°
已做手術(shù)，舉手達(dá)到180°
已做手術(shù)，舉手＞180°
9.您目前患側(cè)肢體功能鍛煉方法包括以下哪些
不受限
握拳、松拳練習(xí)
肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)
肩關(guān)節(jié)前屈、后伸練習(xí)
肩關(guān)節(jié)外展練習(xí)
爬墻練習(xí)
其他
10.您目前是否清楚乳腺癌手術(shù)后患者手臂提重物不超過多少Kg
不清楚
＜1Kg
＜2Kg
＜3Kg
＜5Kg
＜10Kg
其他
11a.您是否清楚乳腺癌患者輸液港的維護(hù)頻率
未安置輸液港
非常了解（能準(zhǔn)確說出維護(hù)周期）
了解（大致知道維護(hù)周期范圍）
不太了解（僅聽說需要維護(hù)，不清楚周期）
11b.您是否清楚乳腺癌患者輸液港日常維護(hù)的注意事項(xiàng)有哪些
不清楚
保持穿刺部位清潔干燥
避免輸液港部位受壓、撞擊
定期到醫(yī)院進(jìn)行沖管維護(hù)
出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常及時(shí)就醫(yī)
日?；顒硬皇芟拗?/label>
12.您當(dāng)前處于哪一個(gè)治療階段
手術(shù)治療期
化療期
放療期
內(nèi)分泌治療期
靶向治療期
其他
13.你對本次住院的滿意度評價(jià)是以下哪種
才入院
非常滿意
滿意
一般滿意
不滿意
非常不滿意（請指出不足之處）
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷