社區(qū)老年慢性病共病患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素問卷調(diào)查

  指導(dǎo)語：您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人健康狀況的調(diào)查。請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況回答以下問題，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分。調(diào)查結(jié)果僅用于科學(xué)研究。感謝您的支持與配合！
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住方式
6. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
7. 慢性病種類
8. 確診慢性病數(shù)量
9. 患病總時(shí)長
10. 個(gè)人月均收入水平
11. 過敏史
12. 疲勞感：過去一個(gè)月內(nèi)，您是否感覺精力不足或容易疲勞？（如：做簡單家務(wù)后感到疲勞）
13. 阻力感：在不使用輔助工具（如扶手、拐杖等）的情況下，您能否獨(dú)立上一層樓梯？
14. 自由活動(dòng)：您能否獨(dú)立行走500米（約繞標(biāo)準(zhǔn)操場1圈）
15. 多種疾病共存：您能否被醫(yī)生診斷患有5鐘及以上慢性??？（如：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等）
16. 體重減輕：與一年前相比，您的體重是否下降超過5%？（如：原體重60kg，現(xiàn)在57kg及以下）
17. 進(jìn)食
18. 洗澡
19. 修飾
20. 穿衣
21. 控制大便
22. 控制小便
23. 用廁
24. 床椅轉(zhuǎn)移
25. 平地行走
26. 上下樓梯
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