2025年黃橋鎮(zhèn)關(guān)愛老年人健康生活調(diào)查問卷
這是一個關(guān)于當(dāng)代老年人生活的調(diào)查問卷,您可以由本人或是以自身情況由他人幫助完成,謝謝!
1. 您的性別是
男
女
2. 您的年齡是
60-69
70-79
80-89
90及以上
3. 您的居住情況是
獨(dú)居
與老伴同住
與子女的同住
與其他親屬同住
住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
4. 請問您對自身健康的態(tài)度
很重視,定期會去醫(yī)院檢查
生病也不去醫(yī)院
根據(jù)疾病的嚴(yán)重性決定是否去醫(yī)院
5. 您覺得您的身體狀況如何
很好
較好
一般
較差
很差
6. 您平常是否伴有以下疾病
冠心病
心臟病
高血壓
糖尿病
痛風(fēng)
骨關(guān)節(jié)炎
心絞痛
高脂血癥
無
7. 您的睡眠時間
6小時以下
6-7小時
7-8小時
9小時及以上
8. 您的睡眠狀況
優(yōu)良
偶爾失眠
經(jīng)常失眠
9. 您一天中絕大部分時間待在
室內(nèi)
戶外
10. 您進(jìn)行身體鍛煉的時間
每天
每周
偶爾
從不
11. 您感覺自己是否得到陪伴
完全
有時
偶爾
從來沒有
12. 您是否經(jīng)常擔(dān)心以下事情的發(fā)生
需要時沒有人陪伴
沒有生活費(fèi)來源
對老人歧視
身體狀況變差
其他
以上都沒有
13. 您平時經(jīng)常去下列哪些活動場所
室外空地(如小區(qū),路邊等)
家附近的超市
棋牌室/麻將館
公園/廣場
其他
就呆在家里
14. 您是否接受過黃橋鎮(zhèn)社會工作站的社工服務(wù)
是
否
15. 您對黃橋鎮(zhèn)社會工作服務(wù)站的服務(wù)是否滿意
很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
關(guān)閉
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