小學(xué)生心理健康調(diào)查
這是一份有關(guān)小學(xué)生心理健康狀況的評(píng)定量表。了解您孩子的心理健康狀況,對(duì)于增進(jìn)他們的心理素質(zhì),促進(jìn)其全面發(fā)展是很重要的,因此,希望您能同我們密切合作,如實(shí)、認(rèn)真地加以評(píng)定。
請(qǐng)您仔細(xì)閱讀量表中的每一道題目,然后根據(jù)您對(duì)孩子的日常觀察,選擇合適的選項(xiàng)。
1. 學(xué)生姓名:
2. 年級(jí):
3. 性別:
男
女
4. 年齡:
5. 生源地:
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
6. 是否為獨(dú)生子女:
是
否
7. 父(母)文化程度:
8. 不能正確認(rèn)識(shí)字母或拼讀音節(jié)
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
9. 不能正確辨認(rèn)漢字
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
10. 不懂得數(shù)的大小和序列關(guān)系
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
11. 計(jì)算困難
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
12. 繪畫時(shí)定位不準(zhǔn),涂色不合規(guī)范
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
13. 圖畫作品中有前后、左右位置顛倒的現(xiàn)象
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
14. 一提起學(xué)習(xí)即心煩意亂
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
15. 課堂討論或與家長(zhǎng)談?wù)搶W(xué)習(xí)問(wèn)題時(shí)不感興趣
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
16. 不能按時(shí)交作業(yè)或作業(yè)質(zhì)量差
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
17. 考試不及格
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
18. 遇到一點(diǎn)小事也擔(dān)憂
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
19. 心神不定,坐立不安
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
20. 食欲不振,心慌氣促
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
21. 頭痛、失眠、汗多、尿頻
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
22. 害怕上學(xué),多方逃避
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
23. 不敢獨(dú)自出家門
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
24. 一人獨(dú)處時(shí)恐慌害怕
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
25. 無(wú)緣無(wú)故地悶悶不樂(lè)
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
26. 精力下降,活動(dòng)減少
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
27. 受到重大刺激不激動(dòng)、不流淚
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
28. 心胸狹窄,猜疑
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
29. 依賴他人
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
30. 嫉妒他人
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
31. 膽怯,害羞
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
32. 自卑,自責(zé)
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
33. 遇事猶豫不決
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
34. 固執(zhí),任性
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
35. 容易發(fā)火
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
36. 孤僻,不合群
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
37. 與人對(duì)立
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
38. 交新朋友困難
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
39. 在集體場(chǎng)合適應(yīng)困難
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
40. 自我中心,不遵守集體規(guī)則
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
41. 不能融洽地與同學(xué)相處
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
42. 與教師或家長(zhǎng)發(fā)生沖突
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
43. 被別人誤解后耿耿于懷
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
44. 不能和常人一樣地與異性交往
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
45. 受到挫折后反應(yīng)過(guò)分強(qiáng)烈或壓抑
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
46. 容易闖禍
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
47. 面對(duì)新環(huán)境(遷居、轉(zhuǎn)學(xué)等)適應(yīng)困難
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
48. 罵人
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
49. 搞惡作劇
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
50. 起哄,無(wú)理取鬧
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
51. 打架斗毆
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
52. 故意破壞
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
53. 考試作弊
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
54. 說(shuō)謊
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
55. 偷盜
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
56. 逃學(xué)
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
57. 離家出走
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
58. 習(xí)慣性眨眼
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
59. 習(xí)慣性皺眉或皺額
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
60. 習(xí)慣性努嘴或嗅鼻
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
61. 習(xí)慣性點(diǎn)頭或搖頭
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
62. 習(xí)慣性吞咽或打呃
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
63. 習(xí)慣性咳嗽
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
64. 習(xí)慣性聳肩
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
65. 吸吮手指、嘴嚼衣服或其他物品
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
66. 咬指甲
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
67. 吸煙或飲酒
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
68. 反復(fù)數(shù)課本或其他圖書上人物的數(shù)目
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
69. 反復(fù)檢查作業(yè)是否作對(duì)了
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
70. 睡覺(jué)前反復(fù)檢查個(gè)人的衣服鞋襪是否放整齊了
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
71. 一天洗手十幾次,每次持續(xù)十幾分鐘
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
72. 注意力不集中,做事有頭無(wú)尾
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
73. 上課時(shí)小動(dòng)作多,干擾他人
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
74. 不合場(chǎng)合,特別好動(dòng)
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
75. 做作業(yè)時(shí)邊做邊玩
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
76. 好沖動(dòng),行動(dòng)魯莽
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
77. 不知危險(xiǎn),好傷人或自傷
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
78. 尿床
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
79. 口吃
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
80. 好沉默不語(yǔ),甚至長(zhǎng)時(shí)間一言不發(fā)
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
81. 入睡困難
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
82. 睡覺(jué)不安穩(wěn),好講夢(mèng)話
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
83. 睡覺(jué)時(shí)好磨牙
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
84. 睡夢(mèng)中突然哭喊,驚叫
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
85. 睡夢(mèng)中突然起床活動(dòng),醒后對(duì)此無(wú)記憶
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
86. 厭食,偏食或拒食
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
87. 身體無(wú)病卻反復(fù)嘔吐
經(jīng)常
偶爾
沒(méi)有
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