農(nóng)村留守兒童社會(huì)情感能力與成長(zhǎng)狀況調(diào)查問(wèn)卷

同學(xué)你好：為了更好地了解你的生活和學(xué)習(xí)情況，幫助學(xué)校和家庭為你提供更有針對(duì)性的支持，我們邀請(qǐng)你填寫這份問(wèn)卷。問(wèn)卷所有信息僅用于教育研究與改進(jìn)工作，對(duì)外嚴(yán)格保密，問(wèn)卷大約需要15-20分鐘，請(qǐng)你根據(jù)自己的實(shí)際情況慢慢填寫，不要著急，非常感謝你的支持與配合！
1. 姓名：
2. 性別
3. 年級(jí)
4. 班級(jí)：
5. 目前主要和誰(shuí)一起生活
6. 你有親生的兄弟姐妹嗎
7. 父母外出務(wù)工情況
8. 你父母的外出務(wù)工時(shí)間段是
家庭支持與情感聯(lián)結(jié)
9. 你平時(shí)和誰(shuí)說(shuō)話最多
10. 你和在外地（務(wù)工）的父母，通常多久聯(lián)系一次
11. 家人會(huì)經(jīng)常關(guān)心你的心情嗎
12. 當(dāng)你難過(guò)或生氣時(shí)，家人會(huì)怎么對(duì)待你
13. 家人會(huì)陪你一起做事情嗎（如聊天、做家務(wù)、看電視等）
14. 你的父母是否主動(dòng)與教師溝通了解你的在校學(xué)習(xí)情況
日常行為習(xí)慣與精神面貌
15. 你是否注意個(gè)人衛(wèi)生（如洗手、洗臉、衣服整潔）
16. 你在公共場(chǎng)合（如學(xué)校、村里）是否注意禮貌
17. 你愿意在大家面前說(shuō)話或表演嗎
18. 你平時(shí)看起來(lái)精神好嗎（是否經(jīng)常顯得疲憊、沒(méi)精神）
19. 你對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)、生活狀態(tài)滿意程度
人際關(guān)系與團(tuán)隊(duì)協(xié)作
20. 請(qǐng)根據(jù)對(duì)自己的了解，在最合適的選項(xiàng)上打“√”（請(qǐng)如實(shí)作答）
  • 完全不符合
  • 基本不符合
  • 不確定
  • 基本符合
  • 完全符合
在團(tuán)隊(duì)合作的時(shí)候，我會(huì)做好屬于自己的任務(wù)
在講述有關(guān)自己的優(yōu)秀事跡時(shí)，我并不吹噓
當(dāng)我沒(méi)有被善待時(shí)，我會(huì)告訴他人
別人表達(dá)觀點(diǎn)時(shí)，我會(huì)認(rèn)真傾聽(tīng)
當(dāng)我需要幫助時(shí)，我會(huì)主動(dòng)尋求幫助
當(dāng)別人指出我錯(cuò)誤時(shí)，我會(huì)冷靜面對(duì)
當(dāng)和別人意見(jiàn)不同時(shí)，我會(huì)嘗試尋找辦法妥善解決
當(dāng)別人打擾我時(shí)，我會(huì)保持冷靜
我做事時(shí)，不打擾別人
當(dāng)我被嘲笑時(shí)，我會(huì)保持冷靜
當(dāng)別人傷心時(shí)，我也會(huì)感到難過(guò)
我試圖讓別人感覺(jué)更好
當(dāng)別人感到難過(guò)時(shí)，我會(huì)表現(xiàn)出自己的關(guān)心
當(dāng)別人沒(méi)被善待時(shí)，我會(huì)替他們說(shuō)話、發(fā)聲
我會(huì)把自己的感受告訴別人
當(dāng)我的朋友遇到問(wèn)題時(shí)，我會(huì)幫助他們
我很容易交到朋友
當(dāng)別人做我喜歡的事情時(shí)，我會(huì)主動(dòng)請(qǐng)求加入他們
我能和其他小朋友和睦相處
我會(huì)請(qǐng)求他人與我一起合作
我和同學(xué)們合作得很好
對(duì)于正確的事，別人不說(shuō)我也會(huì)去做
在行動(dòng)之前，我會(huì)反復(fù)思考
我信守承諾，答應(yīng)別人的事情一定盡力做好
我是一個(gè)遵守規(guī)則的人
我按時(shí)做作業(yè)，不喜歡拖拉
當(dāng)我犯錯(cuò)時(shí)，我會(huì)主動(dòng)承認(rèn)
有些事情我永遠(yuǎn)都做不好
我會(huì)學(xué)習(xí)別人成功的經(jīng)驗(yàn)
我喜歡接受新挑戰(zhàn)或新任務(wù)，失敗也沒(méi)關(guān)系
學(xué)業(yè)態(tài)度與自我期待
21. 你完成作業(yè)的情況是
22. 當(dāng)你遇到困難時(shí)，你會(huì)首先向誰(shuí)求助
23. 你對(duì)自己的教育期望是
24. 請(qǐng)根據(jù)對(duì)自己的了解，在最合適的選項(xiàng)上打“√”（請(qǐng)如實(shí)作答）
  • 完全不符合
  • 基本不符合
  • 不確定
  • 基本符合
  • 完全符合
我和老師的關(guān)系相處很融洽
老師會(huì)主動(dòng)關(guān)心我
我對(duì)學(xué)習(xí)感興趣
我渴望獲得學(xué)業(yè)上的成功
學(xué)習(xí)時(shí)，我很專注，不易分心
在學(xué)習(xí)上，我喜歡探究問(wèn)題
我的父母目前對(duì)我的學(xué)習(xí)成績(jī)很滿意
面對(duì)一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決辦法
我對(duì)未來(lái)充滿信心
一旦我決定做什么事情，我就會(huì)考慮怎么去完成
我的計(jì)劃常常因?yàn)楦鞣N原因半途而廢
就算是我不喜歡的功課，我也會(huì)盡全力去做
我時(shí)常感到焦慮和沮喪
我經(jīng)常跟同學(xué)起沖突
我總覺(jué)得生活沒(méi)什么樂(lè)趣，提不起勁來(lái)
我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來(lái)的事情
我能很好地適應(yīng)學(xué)校生活
我對(duì)生活中很多事情感到無(wú)能為力
經(jīng)歷挫折后，我能很快恢復(fù)
在遇到問(wèn)題時(shí)，我比較容易失眠
在事情進(jìn)展不順利時(shí)，我容易對(duì)別人發(fā)脾氣
支持需求與愿望表達(dá)
25. 你希望學(xué)校或老師為你提供哪些幫助
26. 你最大的愿望是什么（可以寫一個(gè)你最想實(shí)現(xiàn)的愿望）
     問(wèn)卷結(jié)束，感謝你的真誠(chéng)參與！若填寫過(guò)程中，你感受到情緒的波動(dòng)，這是非常自然的反應(yīng)，說(shuō)明你對(duì)自己很誠(chéng)實(shí)。同時(shí)也請(qǐng)你明白，無(wú)論你遇到什么困難或有心里話想說(shuō)，都可以向老師、信任的家人或同學(xué)傾訴，你值得被關(guān)心和幫助！
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