老年慢病共存患者治療負(fù)擔(dān)調(diào)查問卷

尊敬的受訪者,您好!本問卷旨在了解老年慢性?。ü膊。┗颊叩募膊」芾憩F(xiàn)狀、治療相關(guān)負(fù)擔(dān)及個(gè)人基本情況。您的回答將為相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的改進(jìn)提供重要參考。問卷包含兩個(gè)部分:第一部分為個(gè)人基本信息和臨床資料,第二部分為治療負(fù)擔(dān)評估量表。所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究,我們將對您的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。問卷填寫大約需要15-20分鐘,請您根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況作答。衷心感謝您的支持與配合!
一、人口學(xué)資料
1. 性別
2. 婚姻狀況
3. 年齡
4. 現(xiàn)居住地
5. 文化程度
6. 家庭人均月收入
7. 您主要的生活經(jīng)濟(jì)來源
8. 工作狀況
9. 您目前的居住狀況
10. 您的職業(yè)
11. 主要照顧者
12. 您是否吸煙
13. 您是否飲酒
二、臨床資料
14. 醫(yī)保情況
15. 您被診斷的慢性病共種(請勾選出來)
16. 您所患慢性病的病程
17. 服藥藥物年限
18. 用藥情況
19. 您在用藥期間是否發(fā)生過不良反應(yīng)
20. 用藥種類
21. 您所患慢性病的并發(fā)癥的數(shù)量及類型
22. 老年慢病共存患者治療負(fù)擔(dān)測試版量表1
  • 極度困難
  • 非常困難
  • 較為困難
  • 稍有困難
  • 沒有困難
我的家庭能夠承受自費(fèi)的住院費(fèi)用。
我的家庭能夠承受長期的自費(fèi)門診費(fèi)(包括藥費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)等)。
我的家庭能夠承受購買家用醫(yī)療保健設(shè)備的費(fèi)用。
我的家庭能夠承受每次看病的其他花銷(如車費(fèi)、食宿費(fèi)等)。
我能完全遵循醫(yī)療人員給出的飲食建議(例如:避免某些食物、少吃糖、多吃蔬菜、戒煙或酒等)。
我能完全遵循醫(yī)療人員提出的運(yùn)動建議(例如:散步、慢跑、游泳等)。
我能定期到醫(yī)院復(fù)查。
我能堅(jiān)持監(jiān)測自己的健康狀況(如血糖、血壓、體重)。
我能了解自己用藥的相關(guān)信息(如不良反應(yīng)、保質(zhì)期等)。
我能了解生活中應(yīng)該保持哪些良好生活習(xí)慣的相關(guān)知識。
看病所花費(fèi)的時(shí)間對我的困難程度。
乘坐交通工具對我看病的困難程度。
看病流程對我的困難程度。
我獨(dú)自辦理住院手續(xù)的困難程度。
通過信息化平臺咨詢延續(xù)性護(hù)理(例如PICC維護(hù))問題的困難程度。
我能定期獲得藥物的困難程度。
就診互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的困難程度。
我看醫(yī)生專家門診的困難程度。
我與醫(yī)護(hù)人員溝通交流的困難程度。
我能隨身攜帶藥物,且正確使用(如出門在外時(shí)能夠及時(shí)打胰島素、吸入藥物等)。
我能按照醫(yī)囑要求的時(shí)間點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)服藥。
我能按照醫(yī)囑要求的劑量和種類正確服藥。
23. 老年慢病共存患者治療負(fù)擔(dān)測試版量表2
  • 強(qiáng)烈同意
  • 同意
  • 中立
  • 不同意
  • 強(qiáng)烈不同意
藥物副作用影響了我的日常生活
長期服藥使我依賴藥物。
我覺得服用藥物會對我造成長期損害。
我因?yàn)楣芾砑膊∮绊懥宋业恼I缃换蛐蓍e活動。
我因?yàn)橹委煂?dǎo)致自己生活方式的改變影響了我的社會關(guān)系(與家人、朋友)。
因?yàn)槲疑〗o家人、朋友帶來了負(fù)擔(dān)。
我的健康問題讓我感到悲觀絕望和自卑。
我非常擔(dān)心自己的健康狀況或懷疑自己有其他疾病。
我的疾病讓我感到非常焦慮。
我因照顧者代替我承擔(dān)更多的家庭責(zé)任而感到愧疚。
我因疾病原因不能承擔(dān)家庭責(zé)任而感到難過。
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