老年住院患者營養(yǎng)狀況一般資料調(diào)查問卷

尊敬的患者/家屬：

     您好！為了更好地了解您的營養(yǎng)狀況，以便為您提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，我們需要收集一些相關(guān)信息。請您根據(jù)實際情況如實填寫。非常感謝您的配合！

第一部分 一般資料問卷
1. 您的性別？
2. 您的年齡？
3. 您目前的婚姻狀況？
4. 您的文化程度？
5. 您的主要經(jīng)濟來源？
6. 您的醫(yī)療費用支付方式？
7. 您住院前的居住情況？
8. 您的住院天數(shù)？
9. 您所患疾病數(shù)量？
10. 您服用藥物的種類？
11. 您是否吸煙？
12. 您是否飲酒？
13. 您的牙齒/咀嚼功能？
14. 您的吞咽功能？
15. 您住院以后的食欲情況？
16. 您住院以后每日平均進食餐次（含加餐）？
17.

您住院后進餐時是否需要他人協(xié)助？

18. 您是否因疾病有特殊的飲食限制？
19.

住院后進餐時是否需要他人協(xié)助？

第二部分 微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）
20.

既往三個月內(nèi)，是否因食欲不振、咀嚼或吞咽等消化問題導(dǎo)致食物攝入減少？

21. 近3個月體重是否減輕？
22. 活動能力如何？
23.

過去三個月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾?。?/font>

24. 是否患有精神疾??？
25. 體重指數(shù)是多少？

MNA-SF滿分14分，≤7 分表示存在營養(yǎng)不良，8～11 分表示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，12～14 分為營養(yǎng)正常。

     非常感謝您在身體恢復(fù)期，仍抽出時間配合完成這份問卷！您的每一個回答，都能幫助我們更準確地了解老年住院患者的營養(yǎng)需求，為醫(yī)生調(diào)整治療和飲食方案、讓更多老年病友吃得更健康提供重要參考。

       我們向您鄭重承諾：您填寫的所有個人信息（如年齡、疾病情況）和問卷內(nèi)容，僅用于本次醫(yī)學(xué)研究分析，會嚴格保密，絕不會泄露給任何第三方，也不會影響您的正常治療。最后，衷心祝愿您身體早日康復(fù)，生活舒心！