移植患者生活質量調查問卷

尊敬的患者朋友：

      我們誠摯地邀請您參與一項由本院發(fā)起的臨床研究。本研究旨在了解像您一樣的實體器官移植術后康復者的生活質量狀況及其相關影響因素。您的參與將對改善移植術后患者的健康管理與生活質量具有重要意義。
      每位患者的名字為唯一標志，請您填寫正確！
      再次感謝您的支持！

一般資料調查問卷

基本信息
1. 您的姓名：
2. 聯系方式：
3. 您的性別：
4. 年齡：
5. 婚姻狀況：
請選擇
6. 身高：cm
7. 體重：kg
8. BMI：
9. 您的學歷：
請選擇
10. 居住地：
11. 工作狀態(tài)：
12. 醫(yī)保類型：
13. 居住方式：
14. 主要照顧者：

疾病相關情況

15. 移植類型：
16. 供體來源：
17. 移植術后時間：
18.

原發(fā)病因：

19. 有無其它基礎疾?。?/legend>
20. 移植術后器官功能水平：請依據移植類型，填寫最近一次復查的關鍵功能指標
21. 有無移植相關并發(fā)癥：
22. 術后口服免疫抑制劑種類：（）種
23. 復診頻率：

醫(yī)療社會支持量表

24. 1.您有多少個熟悉的親人及朋友（指您覺得容易相處及能傾訴心事的對象）？
  • 1人
  • 2人
  • 3人
  • 4人
  • 5人及以上
人數
25. 以下一些問題是關于您能獲得的社會支持情況，請在與您情況相符的填寫
  • 完全沒有
  • 少許時候
  • 有些時候
  • 大部分時候
  • 所有時候
2.如果你只局限于臥床活動，有人能給予你幫助
3.在你需要傾訴的時候，能夠指望有些人來聆聽
4.在艱苦危難的時候，有人給你很好的建議或忠告
5.如果你有需要，會有人帶你去看病
6.有人向你表達摯愛及對你的關心
7.有人和你一起歡度時光
8.有人給予你一些資料，以說明你明白當時的處境
9.有人值得你信任，可向他傾訴你自己的事或問題
10.有人呵護你
11.有人和你聚在一起輕松一番
12.如果你不能為自己做飯，有人會幫你做
13.有些人的忠告是你真正渴求的
14.有人與你一起做一些事，使你能放下心里的事
15.當你身體不適時，有人會替你處理日?，嵤?/div>
16.有人分擔你心底里最深的恐懼和擔心
17.可向一些人詢問有關如何處理個人問題的建議
18.有人和你一起做一些快樂的事
19.有人明白你的問題
20.你愛一些人，并且有被人需要的感覺

采用簡明健康調查量表

26. 總體來說，您認為您的健康狀況是：
27. 和一年前相比較，您認為您目前的健康狀況大致如何？
28. 下列問題是關于您在一天的日常生活中可能進行的活動。您目前的健康狀況是否會限制您從事這些活動？如果限制的話，限制到什么程度？
  • 有很大限制
  • 有一點限制
  • 沒有任何限制
a.劇烈活動，比如跑步、搬重物或參加劇烈體育活動
b.中等強度活動，比如搬桌子、使用吸塵器清潔地面、玩保齡球或打太極拳
c.提起或攜帶雜貨
d.上幾層樓梯
e.上一層樓梯
f.彎腰、跪下或俯身
g.步行一公里以上
h.步行幾百米
i.步行100米
j.自己洗澡或穿衣服
29.

在過去的四個星期里，您在工作或其他日?；顒又?，有多少時間會因為身體健康的原因而遇到下列問題？

  • 常常如此
  • 大部分時間
  • 有時
  • 偶爾
  • 從來沒有
a.減少了工作或其他活動的時間
b.實際做完的比想做的要少
c.工作或其它活動的種類受到限制
d.進行工作或其它活動時吃力
30.

在過去的四個星期里，您在工作或其他日?；顒又?，有多少時間會因為情緒方面的原因（比如感到沮喪或焦慮）而遇到下列的問題？

  • 常常如此
  • 大部分時間
  • 有時
  • 偶爾
  • 從來沒有
a.減少了工作或其他日?；顒訒r間
b.實際做完的比想做的要少
c.工作或從事其它活動時不如往常細心
31. 在過去的四個星期里，您的身體健康或情緒問題在多大程度上妨礙了您與家人、朋友、鄰居或社團的日常社交活動？
32.

在過去的四個星期里，您的身體有多大程度的疼痛？

33.

在過去的四個星期里，您身上的疼痛對您的日常工作（如上班/家務）有多大影響？

34.

下列問題是有關您在過去四個星期里的自我感覺和其它一些情況?；卮鹈恳粋€問題時，請選擇一個最接近您感覺的答案。在過去的四個星期里，有多少時間：

  • 常常如此
  • 大部分時間
  • 有時
  • 偶爾
  • 從來沒有
a.您覺得充滿活力？
b.您覺得精神非常緊張？
c.您覺得情緒低落，以至于沒有任何事能使您高興起來？
d.您感到心平氣和？
e.您感到精力充沛？
f.您覺得心情不好，悶悶不樂？
g.您感到筋疲力盡？
h.您感到快樂？
i.您感到疲倦？
35.

在過去的四個星期里，有多少時間您的身體健康或情緒問題妨礙了您的社交活動（比如探親、訪友等）？

36. 如果用下列的句子來形容您，您認為有多正確？
  • 肯定對
  • 大致對
  • 不知道
  • 大致不對
  • 肯定不對
a.您好像比別人容易生病
b.您和所有您認識的人一樣健康
c.您覺得自己的身體狀況會變壞
d.您的健康極好

移植癥狀發(fā)生與困擾量表

37. 該癥狀的發(fā)生頻率：
1.瘙癢
0
4
2.胸痛
0
4
3.胃腸脹氣
0
4
4.口渴加重
0
4
5.煩躁/緊張不安
0
4
6.聽力減弱
0
4
7.皮膚顏色異常
0
4
8.出汗增多
0
4
9.面部或頸部發(fā)紅
0
4
10.手指甲變脆
0
4
11.胸部變大
0
4
12.嘴唇和/或口腔潰瘍
0
4
13.聲音改變
0
4
14.皮膚油膩
0
4
15.頭暈
0
4
16.手顫
0
4
17.總想小便
0
4
18.手腳發(fā)熱
0
4
19.容易出現淤青
0
4
20.生殖器潰瘍或疣
0
4
21.面部和/或背部痤瘡
0
4
22.食欲旺盛
0
4
23.感到抑郁
0
4
24.牙齦腫脹
0
4
25.頸部、腋下或腹股溝淋巴結腫大
0
4
26.頭發(fā)稀缺或脫發(fā)
0
4
27.a)月經異常
0
4
27.b)勃起異常
0
4
28.滿月臉（臉部肥胖）
0
4
29.髁部或足部腫脹
0
4
30.腹瀉
0
4
31.手腳麻木或刺痛
0
4
32.背痛
0
4
33.皮膚變脆
0
4
34.焦慮
0
4
35.情緒波動
0
4
36.頭痛
0
4
37.五官發(fā)生變化
0
4
38.水牛背（頸部或背部脂肪堆積）
0
4
39.難以集中注意力/記性差
0
4
40.手足部出現疣
0
4
41.面部和身體毛發(fā)增長
0
4
42.入睡困難
0
4
43.肌肉無力
0
4
44.味覺改變
0
4
45.食欲不佳
0
4
46.感到疲乏
0
4
47.缺乏活力
0
4
48.胃部不適/惡心/嘔吐
0
4
49.關節(jié)疼痛
0
4
50.皮疹
0
4
51.肌肉痙攣
0
4
52.噩夢
0
4
53.氣短
0
4
54.皮膚干燥
0
4
55.心慌
0
4
56.便秘
0
4
57.視物困難
0
4
58.性欲降低
0
4
59.眼睛畏光
0
4
38. 給您帶來多大困擾：
1.瘙癢
0
4
2.胸痛
0
4
3.胃腸脹氣
0
4
4.口渴加重
0
4
5.煩躁/緊張不安
0
4
6.聽力減弱
0
4
7.皮膚顏色異常
0
4
8.出汗增多
0
4
9.面部或頸部發(fā)紅
0
4
10.手指甲變脆
0
4
11.胸部變大
0
4
12.嘴唇和/或口腔潰瘍
0
4
13.聲音改變
0
4
14.皮膚油膩
0
4
15.頭暈
0
4
16.手顫
0
4
17.總想小便
0
4
18.手腳發(fā)熱
0
4
19.容易出現淤青
0
4
20.生殖器潰瘍或疣
0
4
21.面部和/或背部痤瘡
0
4
22.食欲旺盛
0
4
23.感到抑郁
0
4
24.牙齦腫脹
0
4
25.頸部、腋下或腹股溝淋巴結腫大
0
4
26.頭發(fā)稀缺或脫發(fā)
0
4
27.a)月經異常
0
4
27.b)勃起異常
0
4
28.滿月臉（臉部肥胖）
0
4
29.髁部或足部腫脹
0
4
30.腹瀉
0
4
31.手腳麻木或刺痛
0
4
32.背痛
0
4
33.皮膚變脆
0
4
34.焦慮
0
4
35.情緒波動
0
4
36.頭痛
0
4
37.五官發(fā)生變化
0
4
38.水牛背（頸部或背部脂肪堆積）
0
4
39.難以集中注意力/記性差
0
4
40.手足部出現疣
0
4
41.面部和身體毛發(fā)增長
0
4
42.入睡困難
0
4
43.肌肉無力
0
4
44.味覺改變
0
4
45.食欲不佳
0
4
46.感到疲乏
0
4
47.缺乏活力
0
4
48.胃部不適/惡心/嘔吐
0
4
49.關節(jié)疼痛
0
4
50.皮疹
0
4
51.肌肉痙攣
0
4
52.噩夢
0
4
53.氣短
0
4
54.皮膚干燥
0
4
55.心慌
0
4
56.便秘
0
4
57.視物困難
0
4
58.性欲降低
0
4
59.眼睛畏光
0
4
39. 除上述癥狀外，您還有其他癥狀在過去出現過或現在正在經歷嗎？如果有，請您填寫
更多問卷 復制此問卷