農(nóng)村留守老人鄰里互助現(xiàn)狀調(diào)查問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 年齡
3. 婚姻狀況
已婚
喪偶
離異
未婚
4. 子女數(shù)量
5. 在外務工或居住子女數(shù)
6. 您目前居住情況
獨居
與配偶同住
與其他親屬同住
7. 您的健康狀況
良好
一般
較差
長期患病
8. 您的主要經(jīng)濟來源
子女贍養(yǎng)費
養(yǎng)老金
政府補貼
務農(nóng)收入
其他
9. 您在生活中遇到困難時,通常向誰求助
子女
親戚
鄰居
村干部
無人可求助
其他
10. 您目前最需要的支持類型
生活照料(洗衣、做飯、打掃)
醫(yī)療陪伴(陪同看病、買藥)
精神陪伴(聊天、情緒疏導)
緊急情況幫助(突發(fā)疾病,意外)
其他
11. 您是否愿意接受鄰居的幫助
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
不愿意
12. 如有互助主要集中在哪些方面
幫忙買菜、買藥
臨時照看家中老人/兒童
陪同就醫(yī)
聊天、情緒陪伴
農(nóng)忙時幫忙
其他
13. 您是否愿意參與鄰里互助小組或互助網(wǎng)絡
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
不愿意
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