腦卒中患者家庭情況調(diào)查

尊敬的參與者：

       您好！我們正在進行一項關(guān)于腦卒中患者家庭照護情況的研究，旨在為改善照護服務(wù)提供科學依據(jù)。本問卷采用匿名方式，所有信息將嚴格保密，您的真實回答對我們非常重要，感謝您的支持！

一、患者一般資料
1.性別:
2.年齡:
3.居住地:
4.文化程度:
5.婚姻狀況:
6.患病前工作狀態(tài):
7.病程:
8.腦卒中類型:
9.日常生活活動能力:
10.醫(yī)保類型:
二、主要照顧者一般資料
1.性別:
2.年齡:
3.文化程度:
4.婚姻狀況:
5.工作狀況:
6.宗教信仰:
7.與患者的關(guān)系:
8.有無其他照顧者:
9.每日平均照顧時間:
10.照顧年限: 
11.家庭人均月收入(元):
12.對患者所患疾病的了解程度:

家庭韌性評估量表（FRAS）

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.能靈活應(yīng)對突發(fā)事件。
2.能解釋清因言行不當造成的傷害，并獲得彼此的諒解。
3.能適應(yīng)外界帶來的各種挑戰(zhàn)。
4.愿意接受新的做事方式。
5.家庭成員能相互理解。
6.遇到困難時會向鄰居尋求幫助和支援。
7.我們相信能夠處理我們遇到的問題。
8.彼此不理解時，能要求對方做出解釋說明。
9.能真誠坦率地對待彼此。
10.我可以在家里發(fā)脾氣，且能得到家人的理解。
11.發(fā)生家庭矛盾時，能互相謙讓、妥協(xié)。
12.在承擔損失方面，能處理家庭成員間的分歧。
13.能一起解決重大問題。
14.即使禍不單行，我們依然可以挺過去。
15.能一起討論家庭成員之間應(yīng)該如何溝通。
16.作為一個家庭，我們能渡過難關(guān)。
17.能通過互相協(xié)商做出家庭決策。
18.能明確問題并加以解決。
19.能一起討論家庭遇到的問題，并達成讓我們都滿意的解決方案。
20.我們會一起討論家庭遇到的問題，直到獲得解決方案。
21.遇到問題時每個人都可以自由表達觀點。
22.我們愿意為解決家庭問題，付出時間和精力。
23.我們認為在緊急情況下，社區(qū)或村里的人愿意提供幫助。
24.我們覺得在面對重大問題時，我們家很堅強。
25.我們有能力解決家庭遇到的問題。
26.我們知道我們對朋友來說是重要的。
27.我們能從彼此的錯誤中吸取教訓。
28.我們能彼此分擔家庭責任。
29.我們堅信即使在困難時期，問題也能夠解決。
30.我們會嘗試各種新方法解決問題。
31.我們能理解其他家庭成員傳達的信息。
32.我們在溝通時都盡量避免家庭成員受到情感或軀體傷害。

Herth 希望指數(shù)量表（HHI）

指導(dǎo)語：以下12個條目是關(guān)于目前您對生活的態(tài)度及信念等方面的調(diào)查，請您仔細閱讀每個條目，并在相應(yīng)的位置處劃“√”。

  • 非常反對
  • 反對
  • 同意
  • 非常同意
1.我對生活有積極的期望。
2.我為自己規(guī)劃了長期目標，或/和制定了短期目標。
3.我覺得自己是孤獨的。
4.在困難中我能看到希望。
5.我有信心找到使我自己舒服的辦法。
6.我對未來感到害怕。
7.我常常會回憶以往的快樂時光。
8.我感到有一股內(nèi)在力量在支撐著我。
9.我能夠關(guān)愛他人，也愿意接受他人善意的愛。
10.我的人生是有方向的。
11.我相信每一天都是有潛力可供我挖掘的。
12.我覺得我的生命是有價值的。
社會支持評定量表（SSRS）
1、您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友? 
2、近一年來您 
3、您與鄰居 
4、您與同事 
5、從家庭成員得到的支持和照顧
  • A無
  • B極少
  • C一般
  • D全力支持
1 夫妻(戀人)
2 父母
3 兒女
4 兄弟姐妹
5 其他成員(如嫂子)
6、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:
下列來源(多選題)
7、過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
下列來源
8、您遇到煩惱時會主動傾訴嗎 
下列來源中哪一項是您遇到煩惱時最主要傾訴對象? 
9、您遇到煩惱時的求助方式 
10、對于團體(如黨組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動，您: 

照顧負擔量表（ZBI）

指導(dǎo)語：以下問題反映您在照顧病人時的感受，請在您認為最合適的選項上打“√”。答案無對錯之分，請按真實感受作答。

  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.您是否認為，您所照料的病人會向您提出過多的照顧要求?
2.您是否認為，由于護理病人會使自己時間不夠?
3.您是否認為，在照料病人和努力做好家務(wù)及工作之間，你會感到有壓力?
4.您是否認為，因病人的行為而感到為難?
5.您是否認為，有病人在您的身邊而感到煩惱?
6.您是否認為，您的病人已經(jīng)影響到了您和您的家人與朋友間的關(guān)系?
7.您是否認為，對未來感到擔心?
8.您是否認為，病人依賴于您?
9.當病人在您身邊時，您感到緊張嗎?
10.您是否認為，由于護理病人您的健康受到影響?
11.您是否認為，由于護理病人，您沒有時間辦自己的私事?
12.您是否認為，由于護理病人您的社交受到影響?
13.您有沒有由于病人在家，放棄請朋友來家的想法?
14.您是否認為病人只期盼您的照顧，您好像是他/她唯一可依賴的人?
15.您是否認為，除外您的花費，您沒有余錢用于護理病人?
16.您是否認為，您有可能花更多的時間護理病人?
17.您是否認為，開始護理以來，按照自己的意愿生活已經(jīng)不可能了?
18.您是否希望，能把病人留給別人來照頤?
19.您對病人有不知如何是好的情形嗎?
20.您認為應(yīng)該為病人做更多的事情是嗎?
21.您認為在護理患者上您能做得更好嗎?
22.綜合看來您怎樣評價自己在護理上的負擔。
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